常備薬申込書 - 電設工業健康保険組合

平成 26 年度　第 2 回 家庭常備薬一覧（担当者控）
申込者名
申 込 書
※薬の使用に際しては、添付文書をよく読んで用法・用量を必ずお守りください。 電設工業健康保険組合
健 康 食 品 等
栄 養 剤 等
メタボ
対策品
鎮痛・解熱
絆 創 膏
そ
の
他
目　薬
外 用 薬
斡旋価 数量
790
740
1,400
260
720
610
770
640
700
480
760
630
600
320
470
1,400
780
670
460
440
890
980
470
500
1,000
1050
2,890
3,600
3,200
2,200
2,600
570
2,630
1,650
2,780
4,000
2,680
4,350
3,500
800
2,400
18,000
5,900
6,500
2,800
470
280
400
1,350
440
600
920
個人支払額
（申込書④と同じ金額）
〈お問い合わせ〉
電 設 工 業 健 康 保 険 組 合　保 健 施 設 課　☎ 03（3265）0 3 0 1
取 扱 い 業 者…㈱アーテム　担当　吉川・臼井　☎ 0 1 2 0 ‒ 1 9 1 ‒ 1 9 5
医薬品効能等…　〃　管理薬剤師　中村　〃
円
電設工業健康保険組合
保険証記号
社員コード
番　号
事 業 所 名
所属部署名
申込書は、切り取らないで会社の担当者に提出してください。担当者は、確認後申込書のみ提出してください。
歯　磨　等
整 腸 薬
※ 取得した個人情報は、薬品納品のためにのみ使用し、利用目的終了後廃棄いたします。
小児用
胃 腸 薬
※ 斡旋価は税込みです。
鎮
･ 痛剤
鼻炎薬等
※ 品番に○印がある商品は裏面に効能・詳細及び写真が掲載されています。
種別 品番 メーカー
品　名
容量
効　能
市価
53 ライオン ペアアクネクリーム W 14g 大人の吹出物・ニキビの治療薬 1,026
54 小林製薬 フェミニーナ軟膏 S 15g デリケートゾーンのかゆみ・かぶれをすばやく鎮める
950
55 小林製薬 ケシミンクリーム c 30g メラニンの生成を抑え、しみ、そばかすを防ぐ。 1,944
486
56 第一三共 マ キ ロ ン s 40ml すり傷・きり傷・やけどの殺菌・消毒
57 キ ン カ ン キ
ン
カ
ン 55ml 虫さされ、かゆみ、肩こりに
907
水虫 58 田辺三菱 新タナベ水虫薬 EX 液 20ml 水虫・たむしに　1日一回 1,620
59 久光製薬 サ ロ ン パ ス Ae 20 枚× 5 肩こり・腰痛・筋肉痛・肉体疲労・打撲 1,458
60 久光製薬 のびのびサロンシップ 3 枚× 4 肩こり・腰痛・筋肉痛・肉体疲労・打撲
855
61 久光製薬 サロンシップインドメタシン EX 12 枚 インドメタシン含有・筋肉痛や肩・腰の痛み 1,512
864
62 田辺三菱 タナベインドメタシンシップ 6 枚× 2 インドメタシン含有。筋肉痛や肩・腰の痛み
994
63 ライオン ハリックス ほぐリラ ロールオンタイプ 20ml 裏面参照
821
64 ライオン ハリックス ほぐリラ 冷感 6 枚 裏面参照
1,296
65 ライオン ハリックス 55EX 温感 10 枚 裏面参照
66 第一三共 フジメタシン 1.0％液 30ml インドメタシン含有・筋肉痛や肩・腰の痛み 1,728
756
67 小 林 新アンメ―ルヨコヨコ 54ml 肩こり筋肉痛（無臭性）
68 久 光 フ ェ イ タ ス 3.5 α 14 枚入 フェルビナク配合　肩・腰・関節・筋肉の痛みに 1,706
69 共 立 エ レ キ バ ン 30 粒 血行よくしてコリをほぐす 1,296
70 ライオン バファリンジュニアかぜ薬（小、中学生） 36 錠 小、中学生対象　ジュニア用かぜ薬
961
972
71 ライオン 冷えピタ（子供用）12 枚＋ 4 枚 急な発熱等に　高い冷却効果が8時間持続します
994
72 第一三共 フジサワデンタル EX 50g 歯槽膿漏・歯肉炎予防
73 第一三共 フジサワデンタルEXセット 2 本セット（50g×2 、ハブラシ×2）　〃
2,419
セ
ス 120g 裏面参照
1,594
74 佐藤製薬 ア
帰
の
力 85g 裏面参照
1058
75 サンスター 当
1058
76 サンスター 薬用 AP ホワイト［リフレッシュミント］ 110g 裏面参照
77 サンスター GUM デンタルブラシ（ふつう）6本 ＃211 先細毛で歯と歯茎の境目の歯周プラークを除去 1,944
78 ソフィアテック マイナスイオン電動ハブラシ 替えブラシ 2本付 毎分 7000 回の超微細タタキ振動 1,620
4,104
79 スペース100 セサミン＋アスタキサンチン 90粒（約30日分）裏面参照
80 久 光 製 薬 Hisamitsu MSMグルコサミン 300 粒 関節・軟膏の維持形成に 5,400
81 野口医学研究所 塗るグルコサミン「キダ」 80g 裏面参照
4,094
82 パ ル ゴ ー ル ド ウ コ ン 90 粒 裏面参照
3,240
3,564
83 マルマン 玉ねぎ＆納豆キナーゼ 120 粒 裏面参照
オープン
84 オリヒロ ぷるんと蒟蒻ゼリースタンディング（ピーチ他） 5 点 裏面参照
（特に目に） 3,143
85 キューピー ブルーベリー＆ルテイン 120 粒 健康の維持増進
1,728
86 米夢の郷 がんばる家族の十一穀米 500g 裏面参照
87 パ ル に ん に く 有 精 卵 黄 200 粒 裏面参照
3,990
88 小林製薬 ナ イ シ ト ー ル 85 336 錠 おなかの脂肪が多い方、便秘がちの方に 4,725
89 エスエス コ レ ス テ ガ ー ド 90 カプセル コレステロールが気になる方 3,980
ズム異常・時計/日付表示機能、
片手で
オープン
90 日本精密測器 手首式デジタル血圧計 WS-820 リ
巻きやすく日本人に合わせたカフ形状
91 原沢製薬 皮膚・耳赤外線体温計　ファミドック FDIR-V1 裏面参照
4,320
92 シチズン シチズン電子体温計 CT422 体調不良時の検温　水で洗える 2,160
3,218
93 ク レ オ 電気ゆたんぽ（コードレス）NH2600 裏面参照
94 北日本物産 ノーオイルフライヤー RJ874WH 裏面参照 ※自宅送付可商品（裏面にお届け先記入） 24,480
95 トーコー お布団用UV掃除機「TORUBE」 NP-57 裏面参照 ※自宅送付可商品（裏面にお届け先記入）オープン
9,720
96 ＢＬＡＣＫ＆ＤＥＣＫＥＲ 電動ブレッド＆マルチカッター EX700 裏面参照
4,104
97 ブイ・サプライ O L さ ん の み か た 色ブラック 裏面参照
972
98 ライオン 冷 え ピ タ（ 大 人 用 ）12 ＋ 4 枚 急な発熱等に　高い冷却効果が 8時間持続します
432
99 Ｊ ＆ Ｊ ジ ョ ン ソ ン 綿 棒 200 本 天然コットン100％使用・抗菌コート済み
734
100 白金製薬 足裏スッキリ爽快シート 8 枚 働いた足をリフレッシュ
1,728
101 エースネット マタタコロスプレー（無香料） 300ml 裏面参照
102 小林製薬 ニ ュ ー キ ム コ ジャイアント 庫内の脱臭（備長炭の8 倍の脱臭力） 540
788
103 大日本除虫菊 ゴンゴン洋服ダンス用（無臭） 4 個 防カビ剤を配合した防虫剤(洋服ダンス用)です
有効成分がしっかり
と揮散して、
104 アース製薬 ピレパラアース　消臭プラス 引き出し用　1年防虫48個 引
き出し24段分たっぷり使えます オープン
消炎
口内殺菌薬
斡旋価 数量
400
380
780
770
740
980
500
600
670
570
770
540
290
400
420
390
480
420
360
420
670
660
780
290
490
480
3,860
5,500
2,650
1,780
1,860
2,200
670
340
360
400
490
300
280
580
290
360
300
350
520
370
480
260
290
980
390
280
外　用　薬
感　冒
種別 品番 メーカー
品　名
容量
効　能
市価
1 第一三共 新 ル ル エ ー ス 50 錠 かぜの初期症状の緩和に（せき・たん・のどの痛み・くしゃみ） 1,112
〃
1,361
2 大正製薬 パ ブ ロ ン S 45 錠
3 第一三共 ル ル ア タ ッ ク IB 30 錠 のどの痛み・熱・せき・たん・くしゃみ・鼻水 1,620
田 ベ ン ザ エ ー ス A 錠 50 錠 かぜの初期症状の緩和に（のどの痛み・鼻水） 1,469
4 武
5 ライオン バファリンかぜ EX 18 錠 かぜの初期症状の緩和に（せき・たん・のどの痛み・くしゃみ） 1,382
6 大正製薬 パブロンゴールド微粒 14 包 かぜの初期症状の緩和に（せき・たん・のどの痛み・くしゃみ） 1,728
7 スミスクライン コンタック総合感冒薬EX 18 カプセル かぜの発熱・のどの痛み・せき・鼻水。鼻ずまりに 1,404
8 クラシエ 葛根湯エキス顆粒 S 10 包 感冒・鼻かぜ・頭痛・肩こり・手や肩の痛み 1,620
〃
1,231
9 建林松鶴堂 葛 根 湯 エ キ ス 顆 粒 12 包
10 第一三共 プレコールせき止め錠 40 錠 せき・たんに
2,916
11 明治製菓 イ ソ ジ ン う が い 薬 120ml のどの殺菌、消毒に
1,166
12 第一三共 フジサワのどスプレー 26ml のどの痛み・はれ・殺菌・消毒 1,620
13 明治製菓 明 治 G ト ロ ー チ 18 錠
〃
626
急性鼻炎・
アレルギー性鼻炎などの
1,512
14 第一三共 プレコール鼻炎カプセル A 12P く
しゃみ
・鼻水・鼻づまりに
15 田辺三菱 新タナベ鼻炎カプセル 24 カプセル
〃
1,620
16 第一三共 爽 A L 点 鼻 薬 15ml アレルギー性鼻炎・急性鼻炎による諸症状の緩和 1,706
17 ＨＡＤＡＲＩＫＩ 超立体設計サージカルマスク 50枚（個別包装）かぜ・花粉・ハウスダストに　個包装だから安心・安全
842
18 ロート製薬 パ ン シ ロ ン 22 包 食べ過ぎ・飲み過ぎ・胸やけ・胃痛に 1,080
19 太田胃散 太 田 胃 散 分 包 16 包 食べ過ぎ・飲み過ぎ・胸やけ・胃のもたれ
616
756
20 第一三共 第一三共胃腸薬〔錠剤〕 50 錠 消化促進・健胃・胃酸調整・胃粘膜修復・鎮痛
21 大正製薬 大 正 漢 方 胃 腸 薬 8 包× 2 特に胃もたれ・胃部不快感・胃痛 1,728
22 興
和 キ ャ ベ ジ ン コ ー ワ 110 錠 胃散過多・胸やけ・胃痛
918
23 武 田 新ビオフェルミン S 錠 130 錠 整腸（便通を整える）軟便、便秘、腹部膨満感 1004
24 大 幸 大 幸 正 露 丸 50 粒 下痢・食あたり・水あたり・虫歯痛
529
25 大 幸 セ イ ロ ガ ン 糖 衣 A 24 錠 下痢・食あたり・水あたり 778
26 ライオン ストッパ下痢止め EX 6 錠 急な下痢に、水なし 1 錠で効く
626
27 武
田 ア リ ナ ミ ン A 180 錠 肉体疲労時のビタミン補給・関節痛の症状緩和 4,374
28 武 田 アリナミン EX プラス 180 錠 眼精疲労・肩こり・腰痛の症状緩和 6,458
29 エーザイ チョコラ BB プラス 180 錠 肌あれ・にきび・口内炎・皮膚炎・目のかゆみ 3,650
30 第一三共 ノイビタエース EX 60 錠× 2 眼精疲労・肩こり・腰痛の症状緩和 2,484
田 ハ イ シ － プ ラ ス 125 錠 しみ・そばかす・日やけ・かぶれによる色素沈着 3,456
31 武
32 エスエス ハイチオ―ル C プラス 60 錠× 2 しみ・そばかす・二日酔いに 1,620
33 河合薬業 ビタミン C 肝油ドロップ 100 粒 ビタミン A.C.D. 含有　栄養補助に
972
486
34 ライオン バ フ ァ リ ン A 16 錠 頭痛・歯痛・生理痛に
35 大正製薬 ナ ロ ン エ ー ス 8 錠× 2
〃
594
〃
670
36 アラクス ノ ― シ ン ピ ュ ア 20 錠
37 エスエス イ
ブ
A 24 錠
〃
810
38 大正製薬 ア
イ
リ
ス 14ml 目の疲れ・目のかゆみ・眼病予防に 1,049
39 ロート製薬 ロ ー ト OA 目 薬 15ml パソコン、OAなどによる目の疲れ、充血に
918
972
40 ラ イ オ ン スマイル 40EX ゴールド 13ml 目のかすみ・疲れ、結膜充血、目のかゆみ
の疲れ・
目の乾き
・
ハード又はソフト
648
41 第一三共 テ ィ ア リ ッ チ 目 薬 15ml 目
コンタク
トレンズ装着時の不快感
フ
ト、
ハードコンタク
トレンズを装着
540
42 ライオン スマイルコンタクトクールフレッシュ 12ml ソ
時の不快感
43 第一三共 爽 A L 目
薬 16ml 目のかゆみ・眼病予防に 1,706
44 J　&　J バ ン ド エ イ ド 1s 50 枚 創傷面の保護（強い粘着力・通気性も良好） 680
45 J　&　J バンドエイド キズパワーパッドふつう 10 枚 切り傷、すり傷に＊3倍早く“キズ”を治す
918
46 祐 徳 新 カ ッ ト バ ン A 3s100 枚 創傷面の保護（切り傷、すり傷に） 1,080
47 J　&　J バンドエイドウォーターブロック 40 枚 防水タイプの水に強い絆創膏
680
432
48 大 塚 オ ロ ナ イ ン H 軟 膏 20g きず・にきび・吹出物・軽いやけどに
49 ロート製薬 メンソレータム（軟膏） 35g ひび、あかぎれ、しもやけ、かゆみ
734
1,058
50 田辺三菱 フ ル コ ー ト f 軟 膏 5g 裏面参照
51 第一三共 ニューウレアクリーム 20％ 45g 手指のあれ・ひじ・ひざ等の角化症に 1,296
52 エーザイ ザ ー ネ ク リ ー ム 28g 肌あれ、皮フの乾燥を防ぎ保護する
346
申込締切日　平成 26 年 10 月 10 日（金）
フリガナ
申込者名
品　名
品番 数量 斡旋価 金 額
品　名
品番 数量 斡旋価 金 額
ペアアクネクリーム W 53
790
新 ル ル エ ー ス 1
400
フェミニーナ軟膏 S 54
740
パ ブ ロ ン S 2
380
ケシミンクリーム c 55
1,400
ル ル ア タ ッ ク IB 3
780
マ キ ロ ン s 56
260
ベンザエース A 錠 4
770
キ
ン
カ
ン 57
720
バ フ ァ リ ン か ぜ EX 5
740
新タナベ水虫薬 EX 液 58
610
パブロンゴールド微粒 6
980
サ ロ ン パ ス Ae 59
770
コンタック総合感冒薬EX 7
500
のびのびサロンシップ 60
640
葛根湯エキス顆粒 S 8
600
サロンシップインドメタシン EX 61
700
葛根湯エキス顆粒 9
670
タナベインドメタシンシップ 62
480
プ レ コ ー ル せ き 止 め 錠 10
570
ハリックス ほぐリラ ロールオンタイプ 63
760
イ ソ ジ ン う が い 薬 11
770
ハリックス ほぐリラ 冷感 64
630
フジサワのどスプレー 12
540
ハリックス 55EX 温感 65
600
明 治 G ト ロ ー チ 13
290
フジメタシン 1.0％液 66
320
プレコール鼻炎カプセル A 14
400
新アンメ―ルヨコヨコ 67
470
新タナベ鼻炎カプセル 15
420
フ ェ イ タ ス 3.5 α 68
1,400
爽 A L 点 鼻 薬 16
390
エ レ キ バ ン 69
780
超立体設計サージカルマスク 17
480
バファリンジュニアかぜ薬（小、中学生） 70
670
パ ン シ ロ ン 18
420
冷えピタ（子供用）71
460
太 田 胃 散 分 包 19
360
フジサワデンタル EX 72
440
第一三共胃腸薬〔錠剤〕20
420
フジサワデンタルEXセット 73
890
大 正 漢 方 胃 腸 薬 21
670
ア
セ
ス 74
980
キ ャ ベ ジ ン コ ー ワ 22
660
当
帰
の
力 75
470
新ビオフェルミン S 錠 23
780
薬用 AP ホワイト［リフレッシュミント］ 76
500
大 幸 正 露 丸 24
290
GUM デンタルブラシ（ふつう） 77
1,000
セ イ ロ ガ ン 糖 衣 A 25
490
マイナスイオン電動ハブラシ 78
1050
ストッパ下痢止め EX 26
480
セサミン＋アスタキサンチン 79
2,890
ア リ ナ ミ ン A 27
3,860
Hisamitsu MSM グルコサミン 80
3,600
アリナミン EX プラス 28
5,500
塗るグルコサミン「キダ」81
3,200
チョコラ BB プラス 29
2,650
ゴ ー ル ド ウ コ ン 82
2,200
ノイビタエース EX 30
1,780
玉ねぎ＆納豆キナーゼ 83
2,600
ハ イ シ － プ ラ ス 31
1,860
ぷるんと蒟蒻ゼリースタンディング（ピーチ他） 84
570
ハイチオ―ル C プラス 32
2,200
ブルーベリー＆ルテイン 85
2,630
ビタミン C 肝油ドロップ 33
670
がんばる家族の十一穀米 86
1,650
バ フ ァ リ ン A 34
340
に ん に く 有 精 卵 黄 87
2,780
ナ ロ ン エ ー ス 35
360
ナ イ シ ト ー ル 85 88
4,000
ノ ― シ ン ピ ュ ア 36
400
コ レ ス テ ガ ー ド 89
2,680
イ
ブ
A 37
490
手首式デジタル血圧計 90
4,350
ア
イ
リ
ス 38
300
皮膚・耳赤外線体温計　ファミドック 91
3,500
ロ ー ト OA 目 薬 39
280
シチズン電子体温計 92
800
スマイル 40EX ゴールド 40
580
電気ゆたんぽ（コードレス）93
2,400
テ ィ ア リ ッ チ 目 薬 41
290
ノーオイルフライヤー 94
18,000
スマイルコンタクトクールフレッシュ 42
360
お布団用UV掃除機「TORUBE」 95
5,900
爽 A L 目
薬 43
300
電動ブレッド＆マルチカッター 96
6,500
バ ン ド エ イ ド 44
350
OL さ ん の み か た 97
2,800
バンドエイド キズパワーパッドふつう 45
520
冷えピタ（大人用）98
470
新 カ ッ ト バ ン A 46
370
ジ ョ ン ソ ン 綿 棒 99
280
バンドエイドウォーターブロック 47
480
足裏スッキリ爽快シート 100
400
オ ロ ナ イ ン H 軟 膏 48
260
マタタコロスプレー（無香料）101
1,350
メンソレータム（軟膏）49
290
★ ニ ュ ー キ ム コ 102
440
フ ル コ ー ト f 軟 膏 50
980
★ ゴンゴン洋服ダンス用（無臭）103
600
ニューウレアクリーム 20％ 51
390
★ ピレパラアース　消臭プラス 104
920
ザ ー ネ ク リ ー ム 52
280
（注）⃝② は、申込合計額が 10,000 円未満の
場合、①に記入した額と同額を記入し
てください。
⃝② は、申込合計額が 10,000 円以上の
場合は 10,000 円と記入してください。
⃝申込書は、必ず検算し、①〜④欄は必
ず記入してください。
①申込合計金額
円
（10,000円）
②補助金申込限度内額
円
③組合補助金額　②の30%
円
④個 人 支 払 額
円
①−③
★№ 102・103・104 をご注文の方のみ○印を付けください。
※この申込書は納品の際にお返しいたします。 送付先区分　⇒ 裏へ
・勤務先 ・自　宅