申 込 書 平成 24 年度 第 2 回 家庭常備薬一覧（担当者控）

平成 24 年度　第 2 回 家庭常備薬一覧（担当者控）
申込者名
申 込 書
※薬の使用に際しては、添付文書をよく読んで用法・用量を必ずお守りください。 電設工業健康保険組合
鎮痛・解熱
健 康 食 品 等
栄 養 剤 等
対策品
メタボ
目　薬
外 用 薬
そ　の　他
絆 創 膏
斡旋価 数量
760
710
1,360
240
700
680
930
590
750
620
680
460
550
300
450
1,350
750
650
450
420
860
950
560
460
980
3,900
3,900
1,200
1,000
2,800
3,500
600
550
2,550
1,580
2,700
400
3,900
2,600
4,200
3,400
780
3,400
7,300
7,700
450
260
380
2,600
420
850
700
個人支払額
（申込書④と同じ金額）
〈お問い合わせ〉
電 設 工 業 健 康 保 険 組 合　保 健 施 設 課　☎ 03（3265）0 3 0 1
取 扱 い 業 者…㈱アーテム　担当　吉川・臼井　☎ 0 1 2 0 ‒ 1 9 1 ‒ 1 9 5
医薬品効能等…　〃　管理薬剤師　安田　〃
円
電設工業健康保険組合
保険証記号
社員コード
番　号
事 業 所 名
所属部署名
申込書は、切り取らないで会社の担当者に提出してください。担当者は、確認後申込書のみ提出してください。
歯　磨　等
整 腸 薬
※ 取得した個人情報は、薬品納品のためにのみ使用し、利用目的終了後廃棄いたします。
小児用
胃　腸　薬
※ 斡旋価は税込みです。
･鎮 痛 剤
鼻炎薬等
※ 品番に○印がある商品は裏面に効能・詳細及び写真が掲載されています。
種別 品番 メーカー
品　名
容量
効　能
市価
53 ライオン ペアアクネクリーム W 14g 裏面参照
996
外 54 小林製薬 フェミニーナ軟 膏 S 15g 裏面参照
924
メ
ラニンの生成を抑え、
用 55 小林製薬 ケシミンクリーム c 30g し
1,890
み、
そばかすを防ぐ
第一三共
マ
キ
ロ
ン
s
40ml
すり傷・きり傷・やけどの殺菌・消毒
472
56
薬
57 キンカン キ
ン
カ
ン 55ml 虫さされ、かゆみ、肩こりに
882
58 第一三共 ピ ロ エ ー ス W 軟 膏 15g 水虫・たむし・抗生物質＋抗真菌剤配合 1,890
59 第一三共 ピ ロ エ ー ス W 液 12ml×2 水虫・たむし・抗生物質＋抗真菌剤配合 2,940
60 田辺三菱 新タナベ水虫薬EX 液 20ml 水虫・たむし・
（1日一回） 1,575
61 久光製薬 サ ロ ン パ ス A e 20 枚×5 肩こり・腰痛・筋肉痛・肉体疲労・打撲 1,417
62 久光製薬 のびのびサロンシップ 3 枚× 4 肩こり・腰痛・筋肉痛・肉体疲労・打撲 1,344
63 久光製薬 サロンシップインドメタシン EX 12 枚 インドメタシン含有・筋肉痛や肩・腰の痛み 1,680
64 田辺三菱 タナベインドメタシンシップ 6 枚× 2 インドメタシン含有・筋肉痛や肩・腰の痛み 1,680
65 ライオン ハリックス 55EX 温感 10 枚 肩こり・腰痛・筋肉痛・肉体疲労・打撲 1,575
66 第一三共 フジメタシン 1.0%液 30ml インドメタシン含有・筋肉痛や肩・腰の痛み 1,680
67 小 林 新アンメールヨコヨコ 48ml 肩こり筋肉痛（無臭性）
735
68 久 光 フ ェ イ タ ス 3.5 α 14 枚入 フェルビナク配合　肩・腰・関節・筋肉の痛みに 1,659
69 共 立 エ レ キ バ ン 30 粒 血行よくしてコリをほぐす 1,260
70 ライオン バファリンジュニアかぜ薬（小､中学生） 36 錠 小、中学生対象 ジュニア用かぜ薬
934
945
71 久光製薬 冷 えピ タ（ 子 供 用 ）12 枚＋4 枚 急な発熱等に 高い冷却効果が8時間持続します
966
72 第一三共 フジサワデンタル L 50g 歯槽膿漏・歯肉炎予防
73 第一三共 フジサワデンタル L 2 本セット 歯槽膿漏・歯肉炎予防
2,352
セ
ス 120g 歯肉炎、歯槽膿漏の諸症状の緩和「医薬品」 1,550
74 佐藤製薬 ア
帰
の
力 85g 裏面参照
850
75 サンスター 当
1,029
76 サンスター 薬用 AP ホワイト［リフレッシュミント］ 110g 裏面参照
77 サンスター GUM デ ン タ ル ブ ラ シ ( ふ つ う ) 6 本 ＃211 先細毛で歯と歯茎の境目の歯周プラークを除去 2,016
4,725
78 パナソニック ポケットドルツ 女性向け（電池付）EW-DS13-P 裏面参照
4,725
79 パナソニック ポケットドルツ 男性向け（電池付）EW-DS14-W 裏面参照
80 オムロン オムロン音波式電動ハブラシ HT-B201-T73 乾電池式 超高速振動 20000回/分
3,650
1,575
81 ソフィアテック マイナスイオン電動ハブラシ 替えブラシ 2本付 裏面参照
5,349
82 スペース100 セサミン+アスタキサンチン 90 粒（約30日分）裏面参照
83 久光製薬 Hisamitsu MSM グルコサミン 300 粒 裏面参照
5,250
烏
龍
茶 5g×52 包 油っぽい食事のお供や健康対策茶として オープン
84 オリヒロ 黒
オープン
85 オリヒロ ぷるんと蒟蒻ゼリースタンディング（ピーチ他） 5 点 裏面参照
86 キューピー ブルーベリー&ルテイン 120 粒 健康の維持増進（特に目に） 3,150
1,680
87 米夢の郷 がんばる家族の十一穀 500g 裏面参照
88 パ ル に ん に く有 精 卵 黄 200 粒 裏面参照
3,990
疫
飴 約70g（17粒ピロー包装） 裏面参照
600
89 日本食菌工業㈱ 免
90 小林製薬 ナ イ シ ト ー ル 85 336 錠 おなかの脂肪が多い方、便秘がちの方に 4,725
3,980
91 エスエス コ レ ス テ ガ ー ド 90 カプセル 裏面参照
92 日本精密 手首式デジタル血圧計 WS-820 裏面参照
オープン
93 原沢製薬 赤外線体温計（ファミドック）FDIR-V1 耳赤外線体温計 1 秒ですばやく測定 4,200
94 シチズン シチズン電子体温計 CT-422 体調不良時の検温 水で洗える 1,890
5,250
95 アオヤギ 万能多機能ランタン「ゼウス」 36912 裏面参照
10,500
96 アラミック イオニックシャワー №100 ICS-24N 裏面参照
7,900
97 エステー 家庭用放射線測定器エアカウンター S ST-90908 裏面参照
945
98 ライオン 冷 えピ タ（ 大 人 用 ）12 枚＋4 枚 急な発熱等に 高い冷却効果が8時間持続します
420
99 J & J ジ ョ ン ソ ン 綿 棒 200 本 天然コットン100％使用・抗菌コート済み
787
100 白 金 足裏スッキリ爽快シート 8 枚 働いた足をリフレッシュ
3,780
101 スペース100 安定化二酸化塩素･ゲル剤「サンクリア･ゲル」 200g 裏面参照
102 小林製薬 NEWキムコ ジャイアンツ 活性炭 44g 庫内の脱臭（備長炭の8倍の脱臭力） 546
衣類にニオイがつかない・かけやすい
1,155
103 大日本除虫菊 ゴンゴン 洋服ダンス用 1年防虫 4+2 個 フ
ックで落ちにくい・取替えサイン付き
衣類にニオイがつかない
104 ア ー ス ピレパラアース無臭防虫引き出し用 1年用 48 包 分・置いたその日から効く・引出24段 1,291
消 炎
口内殺菌薬
斡旋価 数量
380
360
780
750
720
970
420
580
650
550
750
520
280
380
400
360
350
400
320
400
650
640
750
270
470
450
3,690
5,360
2,600
1,680
1,800
2,200
600
330
350
380
480
280
280
520
280
350
280
330
480
330
430
240
280
950
360
220
水 虫
感　冒　薬
種別 品番 メーカー
品　名
容量
効　能
市価
かぜの初期症状の緩和に
（せき
・
1,081
1 第一三共 新 ル ル エ ー ス 50 錠 た
ん
・
のどの痛み
・
く
しゃみ）
かぜの初期症状の緩和に
（せき
・
1,323
2 大正製薬 パ ブ ロ ン S 45 錠 た
ん
・
のどの痛み
・
く
しゃみ）
3 第一三共 ル ル ア タ ッ ク IB 30 錠 のどの痛み・熱・せき・たん・くしゃみ・鼻水 1,575
かぜの初期症状の緩和に
（のど
1,428
4 武 田 ベ ン ザ エ ー ス A 錠 50 錠 の痛み
・
鼻水）
かぜの初期症状の緩和に
（せき
5 ライオン バ ファリン か ぜ EX 18 錠 たん・のどの痛み・くしゃみ） ・ 1,344
かぜの初期症状の緩和に
（せき
・
1,680
6 大正製薬 パブロンゴールド微粒 14 包 た
ん
・
のどの痛み
・
く
しゃみ）
7 スミスクライン コンタック総合感冒薬EX 18 カプセル かぜの発熱・のどの痛み・せき・鼻水・鼻づまりに 1,449
8 クラシエ 葛根湯エキス顆粒 S 10 包 感冒・鼻かぜ・頭痛・肩こり・手や肩の痛み 1,575
9 建林松鶴堂 葛 根 湯 エ キ ス 顆 粒 12 包 感冒・鼻かぜ・頭痛・肩こり・手や肩の痛み 1,334
10 第一三共 プレコールせき止め錠 40 錠 せき・たんに
2,835
11 明治製菓 イ ソ ジ ン う が い 薬 120ml のどの殺菌、消毒に
1,134
12 第一三共 プレコールのどスプレー 26ml のどの痛み・はれ・殺菌・消毒 1,575
13 明治製菓 明 治 G ト ロ ー チ 18 錠 のどの痛み・はれ・殺菌・消毒
609
急性鼻炎
・
アレルギー性鼻炎な
1,470
14 第一三共 プレコール鼻炎カプセル A 12P どの
く
しゃみ
・
鼻水
・
鼻づま
りに
急性鼻炎
・
アレルギー性鼻炎な
15 田辺三菱製薬 新タナベ鼻炎カプセル 24 カプセル どの
1,575
く
しゃみ
・
鼻水
・
鼻づま
りに
アレルギー性鼻炎
16 第一三共 爽 A L 点 鼻 薬 15ml よる諸症状の緩和・急性鼻炎に 1,659
抗菌効果が長時間持続し花粉
17 興和新薬 クリーンライン三次元型マスク 5 枚入 な
630
どの侵入99.9％ブロック
18 ロート製薬 パ ン シ ロ ン 22 包 食べ過ぎ・飲み過ぎ・胸やけ・胃痛に 1,050
19 太田胃散 太 田 胃 散 分 包 16 包 食べ過ぎ・飲み過ぎ・胸やけ・胃のもたれ
598
〔錠剤〕 50 錠 消化促進・健胃・胃酸調整・胃粘膜修復・鎮痛
735
20 第一三共ヘルスケア 第一三共胃腸薬
21 大正製薬 大 正 漢 方 胃 腸 薬 8 包× 2 特に胃もたれ・胃部不快感・胃痛 1,680
22 興 和 キ ャ ベ ジ ン コ ー ワ 110 錠 胃酸過多・胸やけ・胃痛
892
977
23 武 田 新ビオフェルミン S 錠 130 錠 整腸（便通を整える）軟便、便秘、腹部膨満感
24 大 幸 大 幸 正 露 丸 50 粒 下痢・食あたり・水あたり・虫歯痛
514
25 大 幸 セ イ ロ ガ ン 糖 衣 A 24 錠 下痢・食あたり・水あたり 756
26 ライオン ストッ パ 下 痢 止 め 6 錠 急な下痢に、水なし 1 錠で効く
609
27 武 田 ア リ ナ ミ ン A 180 錠 肉体疲労時のビタミン補給・関節痛の症状緩和 4,253
28 武 田 アリナミン EX プラス 180 錠 眼精疲労・肩こり・腰痛の症状緩和 6,279
29 エーザイ チョコラ BB プ ラ ス 180 錠 肌あれ・にきび・口内炎・皮膚炎・目のかゆみ 3,549
30 第一三共 ノイビ タ エ ー ス EX 60 錠×2 眼精疲労・肩こり・腰痛の症状緩和 4,830
31 武 田 ハ イ シ ー プ ラ ス 125 錠 しみ・そばかす・日やけ・かぶれによる色素沈着 3,360
32 エスエス ハイチオール C プラス 60 錠×2 しみ・そばかす・二日酔いに 3,150
33 河合薬業 ビタミンC 肝油ドロップ 100 粒 ビタミン A.C.D. 含有　栄養補助に
945
682
34 ライオン バ フ ァ リ ン A 16 錠 頭痛・歯痛・生理痛に
35 大正製薬 ナ ロ ン エ ー ス 8 錠× 2 頭痛・歯痛・生理痛に
1,154
672
36 アラクス ノ ー シ ン ピ ュ ア 20 錠 頭痛・歯痛・生理痛に
37 エスエス イ
ブ
A 24 錠 頭痛・歯痛・生理痛に
788
38 大正製薬 ア
イ
リ
ス 14ml 目の疲れ・目のかゆみ・眼病予防に 1,019
39 ロート製薬 ロ ー ト OA 目 薬 15ml ワープロ、OAなどによる目の疲れ、充血に
892
945
40 ライオン スマイル40EXゴールド 13ml 目のかすみ・疲れ、結膜充血、目のかゆみ
の疲れ・
目の乾き
・
ハード又はソフト
630
41 第一三共 テ ィ ア リ ッ チ 目 薬 15ml 目
コンタク
トレンズ装着時の不快感
525
42 ライオン スマイルコンタクトクールフレッシュ 12ml ソフト、ハードコンタクトレンズを装着時の不快感
43 第一三共 爽 A L 目
薬 16ml 目のかゆみ・眼病予防に 1,659
44 J & J バ ン ド エ イ ド 1s 50 枚 創傷面の保護（強い粘着力・通気性も良好） 652
45 J & J バンドエイド キズパワーパッドふつう 10 枚 切り傷、すり傷に＊3倍早く“キズ”を治す
892
1,050
46 祐 徳 新 カ ッ ト バ ン A 3s 100 枚 創傷面の保護（切り傷、すり傷に）
47 J & J バンドエイドウォーターブロック 40 枚 防水タイプの水に強い絆創膏
661
48 大 塚 オ ロ ナ イ ン H 軟 膏 20g きず・にきび・吹出物・軽いやけどに
420
49 ロート製薬 メンソレータム（軟膏） 35g ひび、あかぎれ、しもやけ、かゆみ
714
1,029
50 田辺三菱製薬 フ ル コ ー ト f 軟 膏 5g 裏面参照
51 第一三共 ニューウレアクリーム 20% 45g 手指のあれ・ひじ・ひざ等の角化症に 1,260
52 エーザイ ザ ー ネ ク リ ー ム 28g 肌あれ、皮フの乾燥を防ぎ保護する
356
申込締切日　平成 24 年 10 月 12 日（金）
フリガナ
申込者名
品　名
品番 数量 斡旋価 金 額
品　名
品番 数量 斡旋価 金 額
ペアアクネクリーム W 53
760
新 ル ル エ ー ス 1
380
フェミニーナ軟膏 S 54
710
パ ブ ロ ン S 2
360
ケシミンクリーム c 55
1,360
ル ル ア タ ッ ク IB 3
780
マ キ ロ ン s 56
240
ベ ンザ エース A 錠 4
750
キ
ン
カ
ン 57
700
バ ファリン か ぜ EX 5
720
ピ ロ エ ー ス W 軟 膏 58
680
パブロンゴールド微粒 6
970
ピ ロ エ ー ス W 液 59
930
コンタック総合感冒薬EX 7
420
新タナベ水虫薬 EX 液 60
590
葛根湯エキス顆粒 S 8
580
サ ロ ン パ ス Ae 61
750
葛 根 湯 エキス 顆 粒 9
650
のびのびサロンシップ 62
620
プレコール せき止 め 錠 10
550
サロンシップインドメタシン EX 63
680
イ ソ ジ ン う が い 薬 11
750
タナベインドメタシンシップ 64
460
プレコールのどスプレー 12
520
ハリックス 55EX 温感 65
550
明 治 G ト ロ ー チ 13
280
フジメタシン 1.0%液 66
300
プレコール鼻炎カプセル A 14
380
新アンメールヨコヨコ 67
450
新タナベ鼻炎カプセル 15
400
フ ェ イ タ ス 3.5 α 68
1,350
爽 A L 点 鼻 薬 16
360
エ レ キ バ ン 69
750
クリーンライン三次元型マスク 17
350
バファリンジュニアかぜ薬（小､中学生） 70
650
パ ン シ ロ ン 18
400
冷えピタ（子供用）71
450
太 田 胃 散 分 包 19
320
フジサワデンタル L 72
420
第一三共胃腸薬〔錠剤〕20
400
フジサワデンタル L（セット）73
860
大 正 漢 方 胃 腸 薬 21
650
ア
セ
ス 74
950
キ ャ ベ ジ ン コ ー ワ 22
640
当
帰
の
力 75
560
新ビオフェルミン S 錠 23
750
薬用 AP ホワイト［リフレッシュミント］ 76
460
大 幸 正 露 丸 24
270
GUM デ ン タ ル ブ ラ シ ( ふ つ う ) 77
980
セ イ ロ ガ ン 糖 衣 A 25
470
ポケットドルツ 女性向け（電池付） 78
3,900
ス ト ッ パ 下 痢 止 め 26
450
ポケットドルツ 男性向け（電池付） 79
3,900
ア リ ナ ミ ン A 27
3,690
オムロン音波式電動ハブラシ 80
1,200
アリナミン EX プラス 28
5,360
マイナスイオン電動ハブラシ 81
1,000
チョコラ BB プラス 29
2,600
セサミン + アスタキサンチン 82
2,800
ノイビタエース EX 30
1,680
Hisamitsu MSMグルコサミン 83
3,500
ハ イ シ ー プ ラ ス 31
1,800
黒
烏
龍
茶 84
600
ハイチオールCプラス 32
2,200
ぷるんと蒟蒻ゼリースタンディング（ピーチ他） 85
550
ビタミン C 肝油ドロップ 33
600
ブルーベリー & ルテイン 86
2,550
バ フ ァ リ ン A 34
330
がんばる家族の十一穀 87
1,580
ナ ロ ン エ ー ス 35
350
に ん に く 有 精 卵 黄 88
2,700
ノ ー シ ン ピ ュ ア 36
380
免
疫
飴 89
400
イ
ブ
A 37
480
ナ イ シ ト ー ル 85 90
3,900
ア
イ
リ
ス 38
280
コ レ ス テ ガ ー ド 91
2,600
ロ ー ト OA 目 薬 39
280
手首式デジタル血圧計 92
4,200
スマイル 40EX ゴールド 40
520
赤外線体温計（ファミドック）93
3,400
テ ィ ア リ ッ チ 目 薬 41
280
シチズン電子体温計 94
780
スマイルコンタクトクールフレッシュ 42
350
万能多機能ランタン 95
3,400
爽 A L 目
薬 43
280
イオニックシャワー № 100 96
7,300
バ ン ド エ イ ド 44
330
家庭用放射線測定器エアカウンターS 97
7,700
バンドエイド キズパワーパッドふつう 45
480
冷えピタ（大人用）98
450
新 カ ッ ト バ ン A 46
330
ジ ョ ン ソ ン 綿 棒 99
260
バンドエイドウォーターブロック 47
430
足裏スッキリ爽快シート 100
380
オ ロ ナ イ ン H 軟 膏 48
240
安定化二酸化塩素･ゲル剤「サンクリア･ゲル」101
2,600
メンソレータム（軟膏）49
280
★ NEWキムコ ジャイアンツ 102
420
フ ル コ ー ト f 軟 膏 50
950
★ ゴンゴン 洋服ダンス用 1 年防虫 103
850
ニューウレアクリーム 20% 51
360
★ ピレパラアース無臭防虫引き出し用 1年用 104
700
ザ ー ネ ク リ ー ム 52
220
（注）⃝② は、申込合計額が 10,000 円未満の
場合、①に記入した額と同額を記入し
てください。
⃝② は、申込合計額が 10,000 円以上の
場合は 10,000 円と記入してください。
⃝申込書は、必ず検算し、①〜④欄は必
ず記入してください。
①申込合計金額
円
（10,000円）
②補助金申込限度内額
円
③組合補助金額　②の30%
円
④個 人 支 払 額
円
①−③
★№ 102・103・104 をご注文の方のみ○印を付けください。
※この申込書は納品の際にお返しいたします。 送付先区分　⇒ 裏へ
・勤務先 ・自　宅