不整地運搬車運転技能講習受講申込書

様 式 第 ２
整理番号
富久山産業機械講習所長 殿
写 真
2.4×3,0
２枚
不整地運搬車運転技能講習受講申込書
生 年 月 日
受 講 者
（ふりがな）
氏
名
昭・平
本 籍（国籍）
（〒
住
年
月
日 生
都 道 府 県
-
）TEL
所
勤
務
先
勤 務 先 住 所
１.（１１時間コース）
イ、 大型特殊自動車免許を有する方
ロ、 車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転技能講習又は車両系建設機械（解体用）
運転技能講習を修了した方
ハ、大型自動車免許、中型自動車免許、準中型自動車免許又は普通自動車免許を有し、かつ車両系
建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転特別教育又は車両系建設機械（解体用）運転
特別教育若しくは不整地運搬車運転特別教育を修了後、その業務に３月以上従事した経験を有
する方。 （事業所の証明が必要）
ニ、建設機械施工技術検定１級合格者で、実地試験でトラクター系建設機械操作法を選択しな
かった方、又は２級の技術検定で第２種から第６種までの種別に該当するものに合格した方。
免許証・修了証・合格証 確認： 確認者
印
２. （１５時間コース）
車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転特別教育又は車両系建設機械(解体用)
運転特別教育若しくは不整地運搬車運転特別教育を修了後、その運転の業務に６月以上従事した
経験を有する方。（事業所の証明が必要）
修了証 確認： 確認者
印
３. （３１時間コース） 車両系建設機械（基礎工事用）運転技能講習を修了した方。
修了証 確認： 確認者
印
４. （３５時間コース）
上記１，２，３以外の方。
事
日
業
使 用 車 種
機体・機械 質量（
実 務 期 間
昭・平
所
証
明
欄
）トン メーカー・型式（
年
月
日～
）
年
月
日
使用車両系建設機械の車種、型式等及び実務経験期間は、上記の通り相違ありません。
平成
年
月
住
所
名
称
代 表 者 名
受講希望年月日
受 講 コース
備
注
考
㊞
平成
年
月
日
～
平成
年
月
日
１１ ・ １５ ・ ３１ ・３５ 時間コース
当講習所で受講された講習科目をご記入下さい。
管理者
確認印
受 付
担当者
１ 一部免除で申請する場合は、資格証の原本を呈示していただき、その写しを申込書に添付して下さい。
２科目免除に虚偽の申請が認められた場合、修了証の交付が出来ない事があります。又交付後であっても返納して頂く場合があります。
３ 当社はお客様の個人情報を下記の目的で利用させて頂きます。ご同意いただけない場合は窓口にお申し付け下さい。
「受講申込書の内容・受講資格等の確認、講習案内の送付、受講料の支払い方法・入金状況の確認、お客様からのお問合せや
資料請求」
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