不整地運搬車運転技能講習受講申込書

不 整 不整地運搬車運転技能講習受講申込書
地運搬車運転技能講習受講申込書
北工学園モータースクール
申込月日　平成　年　月　日
講習開始日 平成　年　月　日
予約番号
講習修了日 平成　年　月　日
お フリガナ
□□□□　□□□□
自宅電話
□
名
携帯電話
□　□　□　□
□
前
生年月日 S
現 〒 012-7890
フリガナ △△シ△△チョウ４－５－６
住
△△市△△町４－５－６
所
勤 名
所属部課
○○建設株式会社
務 称
0123-45-0123
090-1234-5678
・ H 34 年 1
〒 012-3456
△△市△△町1－２－３
名 所
0123-45-6789
0123-45-7890
㊞
会社電話
先 住
FAX番号
月
2
日
本 都道府県のみ記入
籍
北海道
地
○○部
受講資格によっては特別教育修了証及び実務経験証明書が必要です。
コース
A
B
講習を受けるコースに○印を付けて下さい。
全科目(免除なし)
●　建設機械施行技術検定のうち、１級の技術検定に合格し、トラクター系を選択しなかった方、又は２級の
技術検定で４種から６種に該当するものに合格した方。　(合格証の写)
●　大型特殊自動車運転免許を受けた方。　(免許証の写)
●　普通又は大型自動車運転免許を受けた方で、特別教育終了後、次の機械の運転業務に３ヶ月以上
従事した経験を有する方。　(免許証の写、特別教育修了証の写、実務経験証明書)　(１)　機体重量３トン未満の車両系建設機械(整地・運搬・積込み用及び掘削用)
(２)　機体重量３トン未満車両系建設機械(解体用)
(３)　最大積載量が１トン未満の不整地運搬車
●　車両系建設機械(整地・運搬・積込み用及び掘削用)又は車両系建設機械(解体用)運転技能講習を
修了した方。 (運転技能講習修了証の写)
C
B　コースで「建設教育訓練助成金制度」を利用される方
D
●　特別教育修了後、次の機械の運転業務に６ヶ月以上従事した経験を有する方。　(特別教育修了証の写、実務経験証明書)
(１)　機体重量３トン未満の車両系建設機械(整地・運搬・積込み用及び掘削用)
(２)　機体重量３トン未満車両系建設機械(解体用)
(３)　最大積載量が１トン未満の不整地運搬車
E
F
D　コースで「建設教育訓練助成金制度」を利用される方
●車両系建設機械(基礎工事用)運転技能講習を修了した方。
機体重量：
(運転技能講習修了証の写)
上記Ｃコース、E
機種：
ブルドーザー
バックホウ
ショベルローダー
コース記載の(1)
～(3)より選択
実　務　経　験　証　明　書
当該技能 自　S ・ H
至
S ・ H
17 年
18 年
4
9
月
機
種 ブルドーザー
１年　６ヶ月
機体重量
(1)
月
講習に係
適法により記載の経験は事実に相違ないことを証明します。
わる機械
平成
18 年
9
月 30 日
の運転の
経
事　業　所　名
○○建設株式会社
代　表　者　名
○　○　○　○
験
設○
会
株○
社
式建
社印