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小型移動式クレーン

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小型移動式クレーン
小型移動式クレーン
運転技能講習 受講申込書
受講開始日
平成 年 月 日
T E L
携 帯
― ―
― ―
(太枠内を記入してください)
申込書記入日
フ リ ガ ナ
氏
血液型
名
生 年 月 日
現
平成 年 月 日
住
昭 ・ 平 年 月 日 (満 歳)
〒 ―
所
申込
職 業 その他( )
領収書の宛名
〒 ―
受講プラン
CMC-16
(3日・16時間)
CMC-20
(3日・20時間)
受講料
27,830円
(2,062円)
31,330円
(2,321円)
合計
テキスト代
2,170円
(161円)
6ヶ月以内に
撮影したもので
正面・脱帽・
※写真裏面に
氏名を記入
本人・本籍確認
入 金 確 認
受 講 資 格
30,000円
(2,223円)
33,500円
(2,482円)
① 玉掛け技能講習修了者または床上操作式クレーン
① 玉掛け技能講習修了者または床上操作式クレ
ン
運転技能講習修了者の方
② クレーン・デリック(旧クレーン運転士免許、旧デリック
運転士免許含む)、揚貨装置いずれかの運転免許
を所有している方 ※注
③ 上記以外の方
(、小型移動式クレーン業務経験なし)
(※注:上記①、②の方につきましては
別途【免除申請書】の提出が必要となります。)
( )内金額は含まれる消費税額
写真貼付
縦3cm
横2.4cm
本籍地
会社員 ・ 自営業 ・学生 ・ 主婦 ・ 無職
@
会社・学校名
(○印)
男 女
都道府県名
メ
ー
ル
ア ド レ ス
会 社 ・ 学 校
所
在
地
性 別
<個人情報の取り扱いについて>
1.当センターは、業務上必要な範囲内で、かつ適法公正な方法により、個人情報を取得します
2.当センターが取得したお客様の個人情報は、次の目的で利用します
・受講申込書の内容及び受講資格等の確認
・講習案内の送付及びアンケートの実施
・お客さまからの問い合わせや資料請求への対応
3.当センターは保存するお客様の個人データについて正確かつ最新のものに保つように努め、個人データの
漏えい、改ざん、紛失等のないよう万全を尽くしています。なお、当センターの委託を受けて個人情報を取扱う
会社にも、同様に厳重な管理を行わせています。万一、個人情報に関する事故が発生した場合には迅速かつ
適切に対応します
4.ご本人の個人情報の開示、訂正(訂正、追加、削除)、利用停止、消去、のご請求が有った場合は、
ご本人であることを確認させていただいたうえで、当センター業務に支障のない範囲で対応致します。
5.当センターは個人情報の取り扱いに関して定期的に見直し、一層の個人情報保護のために継続的に
取り組んでいきます
住民票(本籍記載) 運転免許証
その他( )
現 金
振り込み
健康保険証
パスポート
確認者
印
確認者
印
受 付 日
円
平成 年 月 日
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