小型移動式クレーン

小型移動式クレーン
運転技能講習　受講申込書
受講開始日
平成　年　月　日
T　E　L
携　帯
―　―
―　―
（太枠内を記入してください）
申込書記入日
フ リ ガ ナ
氏
血液型
名
生 年 月 日
現
平成　年　月　日
住
昭　・　平　年　月　日　（満　歳）
〒　―
所
申込
職　業 その他（　）
領収書の宛名
〒　―
受講プラン
CＭＣ-1６
（３日・１６時間）
CＭＣ-２０
（３日・２０時間）
受講料
２７,830円
（2,062円）
31,330円
（2,321円）
合計
テキスト代
2，170円
（161円）
６ヶ月以内に
撮影したもので
正面・脱帽・
※写真裏面に
氏名を記入
本人・本籍確認
入　金　確　認
受　講　資　格
30,000円
（2,223円）
３3,500円
（2,482円）
① 玉掛け技能講習修了者または床上操作式クレーン
①　玉掛け技能講習修了者または床上操作式クレ
ン
運転技能講習修了者の方
②　クレーン・デリック（旧クレーン運転士免許、旧デリック
運転士免許含む）、揚貨装置いずれかの運転免許
を所有している方　※注
③　上記以外の方
（、小型移動式クレーン業務経験なし）
（※注：上記①、②の方につきましては
別途【免除申請書】の提出が必要となります。）
（　）内金額は含まれる消費税額
写真貼付
縦３ｃｍ
横２．４ｃｍ
本籍地
会社員 ・ 自営業 ・学生 ・ 主婦 ・ 無職
＠
会社・学校名
（○印）
男　女
都道府県名
メ
ー
ル
ア ド レ ス
会 社 ・ 学 校
所
在
地
性　別
＜個人情報の取り扱いについて＞
１．当センターは、業務上必要な範囲内で、かつ適法公正な方法により、個人情報を取得します
２．当センターが取得したお客様の個人情報は、次の目的で利用します
・受講申込書の内容及び受講資格等の確認
・講習案内の送付及びアンケートの実施
・お客さまからの問い合わせや資料請求への対応
３．当センターは保存するお客様の個人データについて正確かつ最新のものに保つように努め、個人データの
漏えい、改ざん、紛失等のないよう万全を尽くしています。なお、当センターの委託を受けて個人情報を取扱う
会社にも、同様に厳重な管理を行わせています。万一、個人情報に関する事故が発生した場合には迅速かつ
適切に対応します
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ご本人であることを確認させていただいたうえで、当センター業務に支障のない範囲で対応致します。
５．当センターは個人情報の取り扱いに関して定期的に見直し、一層の個人情報保護のために継続的に
取り組んでいきます
住民票（本籍記載） 運転免許証
その他（　）
現　金
振り込み
健康保険証
パスポート
確認者
印
確認者
印
受　付　日
円
平成　年　月　日