保育利用申込書（児童台帳） 記入例

記入例
※消せるボールペンは使用しないでください。
様式第 1 号（第 2 条関係）
第
号
新規
・
継続
・ 転所
保育利用申込書（児童台帳）
平成２８年１０月 ７日
あて先 吉川市福祉事務所長
保護者氏名
吉川 一郎
， 吉川 吉子
保育の利用について、次のとおり申込みます。この申込みによる子ども・子育て支援法に係る支給認定、保育施設等の利
用等及び利用者負担額の決定に必要な、市が保有する個人情報の利用及び入所施設等への提供に同意します。
現住所
吉川市 吉川２－１－１
平成28年1月1日の住所
○○市○○１－１－１
平成29年1月1日の住所
１
（ふ
日現在の住所
氏 （
利
用
児
童
が
な ）
よしかわ はなこ
吉川
花子
生 年 月 日
吉川 二郎
○○○-○○○○-○○○○
H28年 2月 24日
１ 歳
）
年
第１希望
月
歳
第２希望
保育施設
第３希望
△△ 保育所（園） (希望理由)
保育の利用を希望する期間
保育を必要
とする理由
父携帯
性 別
２９年４月１日の年齢
２ 歳
希望する
を
○○○-○○○○-○○○○
H26年 4月 20日
○○ 保育所（園） （希望理由）
日
□□ 保育所（園） (希望理由)
用
母携帯
）
名
利
048-982-5111
）
よしかわ じろう
名
氏 （
自 宅
話
同上
り
名
氏 （
電
個人番号
男・○
女 123456789004
123456789006
翌年の
3 月までの範囲で
男 ・女
○
希 望す る期 間を ご記入
ください
男・女
母の勤務先に近いため
母の勤務先に近いため
母の勤務先に近いため
平成２９年４月１日から 平成３０年３月 末 日まで
☑就労 ☑妊娠・出産 □疾病・負傷・障がい □介護・看護 □災害復旧 □求職活動
□就学・職業訓練
□虐待・DV
育児休業時の継続利用
□その他（
）
個人番号をご記入ください
○利用児童の家庭の状況（住民票の世帯によらず、同居者は全員記載してください）
該当する箇所にレ点
区
( ふりがな )
をご記入ください
児童との
分
氏
（
（
）
よしかわよしこ
吉川
童
（
の
（
よしかわたろう
生年月日
職 業
個人番号
父
S○・○・○
会社員
123456789001
母
S○・○・○
パート
123456789002 て は 年 齢 を ご 記
兄
H○・○・○
）
よしかわとき
）
吉川 とき
（
続柄
）
吉子
吉川 太郎
世
員
よしかわいちろう
吉川 一郎
児
帯
名
S○・○・○
祖母
123456789003
パート
123456789005
入ください
６８歳
）
・ ・
申込み児童の他に保育所に通っている児童
がいる場合には、
保育所名をご記入ください
）
（
・ ・
保育の実施期間
成
成
考
祖父母等につい
○○保育所
適用なし 適用あり(
生 活 保 護 の 状 況
○字は楷書でハッキリと書いてください。
保育実施の経過【この欄及び裏面は、記入の必要はありません】
平
平
備
年
年
月
月
１
入の
保育の実施の要否
所
要・否
申承
込
年
月
日承諾
み諾 平 成
認定証番号
日
日
か
ま
ら
で
入所施設
年
月
日
保護開始 )
認定区分
□２号
（□標
□３号
□短）
備
考
第一・第二・第三・青葉・団地・育暎