債務整理相談票（PDFファイル）

債務整理相談票
（
年
月
日 相談者：
相談者：
）
■家 族
続 柄
名
前
年
齢
職
業
月収（ボーナス）
同居の有無
同・別
同・別
同・別
同・別
同・別
■住 居
□自分もしくは親族の持ち家
□住宅ローンあり（月額
円、ボーナス時
住宅ローンの滞納 □あり（
円）
円）
□なし
□住宅ローンなし
□管理費（
円）
□賃貸 □民間アパート・マンション
□駐車場代（
円）
□公営住宅 □社宅
□その他（
）
家賃月額
円
敷金
円
家賃の滞納 □あり（
管理費・共益費
円） □なし
円・駐車場代
円
□その他
■収 入
□給料
□年金
月額
□生活保護
円
受取方法 □現金
ボーナス
□銀行振込（振込先
円（年
銀行・金庫
支給日：毎月 1 日／10 日／15 日／25 日／末日／その他（
□自営収入
回）
支店）
）
（屋号、業務の内容、1 ヶ月の手取金額を下欄に記入してください）
□その他（児童手当、障害者年金など）
■所有
所有する
所有する資産
する資産
□不動産：土地／建物／マンション
□自動車・オートバイ（年式：
□生命保険・損害保険（契約数
車種
口）
）
生命保険
口・医療保険
口・学資保険
口・火災保険
口・自動車保険
□有価証券（
口
）
□預貯金
銀行名
支店名
備考（複数ある場合はその口座数、
給料振込口座等）
□現金（タンス預金など
円）
□退職金
□その他 20 万円以上のもの（
）
■負債額……
負債額……合計
……合計
円
□ 勤務先からの借入
□
なし
□
あり
□ 親戚・知人からの借入
□ なし
□
あり
■公租公課の
公租公課の滞納 □なし
□あり
（総額
円）
所得税・市県民税・固定資産税・国民年金・健康保険料・その他（
■借金
借金した
借金した時期
した時期と
時期と理由…
理由…
年
）
月頃より
月頃より
□ 生活費
□ 結婚・出産のため
□ 買い物・レジャー
□ 浪費
□ 事業資金
□ 傷病・入院のため
□ 財テクの失敗
□ その他
□ 教育費
□ 住宅等不動産購入
□ 会社の営業活動に絡む交際費の負担
□ 失業のため
□ 自動車・オートバイ
□ 保証人・肩代わり
□ 転職のため
□ 遊興費・飲食費
□ 詐欺的取引被害
□ 離婚のため
□ ギャンブル
□ 借金返済・ローン返済
■ 債務整理のために
債務整理のために用意
のために用意できる
用意できる金額
できる金額
□一括
□分割
円 （
毎月
ボーナス時
□その他
円
（毎月
円（年
年
月
日頃用意。調達先
日までに）
回。
月、
月）
）