図書館資料複写申請書＜記入例＞（PDF：107KB）

　【受付番号　－　】
図書館資料複写申請書
平成　年　月　日
◆申請から受け取りまでの方法については、図書館の指示に従います。
☆資料名・巻号・発行年・頁・著者・論文名・出版社など、できるだけ詳しく記入してください。
複写資料・複写場所
(具体的に)
・資料名『松山市統計書（Ｈ１９年度版）』のＰ２３７を複写希望。
*この欄に書ききれない
場合は別紙に記入してこ
の申請書と一緒に送付し
てください
その他連絡事項欄
・上記に掲載されている道後温泉の入浴者数がほしい。
住所
〒○○○－○○○○　△△県■■市□□□町▲▲番地
電話番号
*いちばん連絡がつきや
すい番号をご記入くださ
い（携帯可/固定電話の
場合は市外局番から）
（　０９０　）　１２３４　－　５６７８
氏名
図書　花子
*複写は、著作権法で許された範囲でのみ、１００枚までお申込いただけます。申請内容が許諾範囲外の場合にはご連絡
いたします。また、１００枚を越える場合には、本申請による複写資料引渡し後、あらためてご申請ください。
*本申請に基づき、費用（複写料金＜１枚１０円＞と送料）を確定の上、請求書を送付しますので、料金をお支払いください。
*料金は、①現金書留、②普通為替、③定額小為替のいずれかで下記まで送付してください。（為替の受取人欄は記入不要）
・送料相当額の範囲内に限り、切手又は上記①～③と切手との組み合わせにより納付いただいてもかまいません。
(例；複写料金３１０円、その送料２００円　合計５１０円の場合、送料の２００円分まで、切手による納付が可能です。
上記の例において納付可能な組合せの例～
【１】普通為替３１０円分＋切手２００円分
【２】定額小為替５００円分＋切手１０円分…定額小為替のうち１９０円分が送料
【３】定額小為替６００円分…超過分９０円分は切手にてお返しします。
*申請書送付料、納付にかかる書留料金・為替発行手数料や送料は、申請者のご負担となります。
(参考；平成２６年４月現在の為替の発行手数料～
普通為替→１枚あたり４３０円＜額面５万円未満の場合＞、定額小為替→１金種あたり１００円）
平成２６年４月現在の書留料金～普通運賃＋４３０円＜損害要賠償額１万円まで＞さらに５千円ごとに＋１０円）
*納付料金が請求金額を超えている場合には、切手にてお返しいたします。
*複写資料は、料金の到着(換金済)後、領収及び清算書とともに送付します。（よって、送付の期日指定は不可）
*検索事項の具体的事項がお分かりにならない場合には、一度レファレンス相談としてお申込ください。（様式自由）
[送付・連絡先]
〒７９０－００１２
松山市湊町７－５　松山市立中央図書館・レファレンス担当
☎ (０８９)９４３－８００８
ＦＡＸ (０８９)９３３－９９６８