病理組織診断の立場から

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子宮内膜病変の病理組織診断と細胞診における
相違の原因と対策：病理組織診断の立場から
川崎医科大学（倉敷市）
現代医学教育博物館
川崎医科大学 病理学２・産婦人科
森谷卓也、鹿股直樹、小塚祐司、
中村隆文、下屋浩一郎
＜子宮内膜細胞診＞
診断の標準化を妨げる要素
• 採取方法や検体処理法の違いによる細胞集塊
出現様式や判定方法の差
• 細胞診を行う上での標本の見方や用語に関す
る標準化がなされていない
• 内膜増殖症、異型増殖症を想定する細胞像が
得られた場合の診断報告様式が不統一
• 細胞像と対比する対象となるべき病理組織診
断自体に診断者間の差が少なくない
子宮内膜細胞診における良悪性判定と
疾患推定：組織像との乖離の原因
１．サンプリングによる診断不一致
＊採取部位の差
＊微小な病変
＊組織細胞像が多彩な病変
萎縮内膜＋ポリープ内の漿液性腺癌
子宮内膜異型増殖症を背景とした類内膜腺癌G1..
内膜細胞診：
出血性背景に集塊状の
異型上皮塊が散見される ()*+,-.&'-/.0123
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子宮内膜細胞診における良悪性判定と
疾患推定：組織像との乖離の原因
２．病理診断の普遍性に関する問題
＊病理診断の診断者間誤差・
同一診断者による再現性
↑
質的に再現性が得られにくい病変の存在
..
病理診断の再現性：子宮内膜生検の例
（森谷・名方・石倉：日本婦人科腫瘍学会誌 1999）
・19生検例、同一標本回覧、11名の一般認定病理医
・癌、異型増殖症、増殖症、その他の4カテゴリー
・病理医間の一致率：平均 66.1％（ 45.5 - 100% )
κ値：0.41 (0.13 - 0.84)
・評価を難しくしている要因
①腺管の癒合（篩状構造）の判定
②細胞異型（核異型）の判定
③化生変化の評価
④年齢の評価
子宮内膜病変：病理組織分類の骨子
分類
・子宮内膜増殖症
単純型
複雑型
・子宮内膜異型増殖症
単純型
複雑型
真の篩状構造
（類内膜腺癌、G1)
Back to back構造
（複雑型異型増殖症）
子宮内膜増殖症と高分化型腺癌の
病理組織学的鑑別点
・類内膜腺癌
核異型
間質浸潤
なし
なし
あり
なし
あり
あり
類内膜腺癌Ｇ１の例
• 間質への浸潤を認めるとき：腺癌
（子宮体癌取扱い規約改訂２版，1996）
• 概念的に考えられる上皮内腺癌は
子宮内膜異型増殖症に含まれる．
注：内膜固有間質内に浸潤するが内膜にとどまり
筋層浸潤の見られない癌もある
異型核：異型増殖症とＧ１腺癌の間に本質的な差はない！
むしろ 異型増殖症＞G1のことさえある
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子宮内膜異型増殖症
細胞異型の組織学的指標
①細胞の増大
②極性の乱れ
③核細胞質比の増大
④核の腫大
⑤大きさと形の不均一
⑥円形化
⑦輪郭の不規則
⑧クロマチンの増量（淡明化）と核膜の肥厚
⑨核小体の肥大
化生（細胞変化）の存在.
子宮内膜異型増殖症の核所見 !"#$%&'()*+,-./01234566
子宮内膜細胞診における良悪性判定と
疾患推定：組織像との乖離の原因
３．細胞診断の診断様式・用語の問題
＊疑陽性やクラスIIIとされる病変の種類
（増殖症・異型増殖症・その他の病変）
＊細胞診断の手順
（組織構築と細胞像をふまえた疾患推定）
→細胞診と組織診の対比による精度管理
乳頭状・表層合胞状化生 好酸性化生 .
子宮内膜病変と細胞診判定
病 変
非癌・非増殖症性変化
生理的変化
炎症
薬剤など治療による変化
ホルモン異常による変化
ポリープなど器質的変化 等
子宮内膜増殖症・異型増殖症
子宮内膜癌
細胞診
周期性内膜の組織像（増殖期内膜）
陰性
疑陽性
陽性
・腺管配列の規則性 ・間質成分の付随
核の偽重層
核分裂像
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単純型子宮内膜増殖症
＜内膜細胞診＞
周期性内膜・非増殖症内膜
にみられる出現パターン
（採取法による影響もある） 単純型子宮内膜増殖症でしばしば出現する
異常集塊（腺管の拡張を反映している）
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複雑型子宮内膜増殖症
腺管の割合が増し、間質減少（腺管：間質比３以上）
腺管の形：より不規則に 核所見：異型なし
複雑型子宮内膜増殖症（以上の異型病変）で見られる
複雑な腺管構造と、腺管の密在
類内膜腺癌・Ｇ１
篩状構造（腺の癒合）
絨毛管状構造
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類内膜腺癌に出現しやすい細胞所見
癌の場合に出現しやすい細胞所見
小集塊異型細胞
集塊内に多数の管腔
間質と偽重積性上皮
（直交）
不全増殖内膜（EGBD）(内膜腺間質破綻) 好中球取り込み像
扁平上皮化生細胞
壊死性背景
不全増殖内膜（EGBD）(内膜腺間質破綻)
増殖期内膜の広範な
断片化と間質の凝集
合胞状化生を合併しやすい
＊間質成分の認識が重要！
不調増殖内膜（DPP）(不規則増殖内膜)
内膜細胞診疑陽性例の内訳
（構造異型の評価による診断精度の変化）
(倉敷中央病院・済生会野江病院・宮城県医師会健康センター)
増殖期の腺管＋部分的不整（密集）
増殖症との鑑別が難しい場合→時間をおいて再検
組織診断
則松B
良性
28.3％
増殖症
65.5％
癌
6.2％
症例数
113
清水A
清水B
45.1％
33.3％
41.2％
63.7％
13.7％
3.0％
51
34
三浦A
三浦B
63.8％
27.3％
33.8％
72.7％
2.5％
0%
80
33
A: 個々の細胞所見のみによって判定した結果
B：構造異型＋細胞像を加味して判定した結果
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日本臨床細胞学会研究班
ベセスダ2001に準拠した
記述式子宮内膜細胞診報告様式
39歳、女性：検討会では陰性・疑陽性・陽性の意見
扁平上皮は化生変化？
研究班長 矢納研二
（JA三重厚生連鈴鹿中央総合病院婦人科） 報告内容の骨子
１）標本の種類
２）標本の適否
３）記述式細胞診結果報告
（例：単純型増殖症は陰性に分類）
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病理組織診断からみた子宮内膜細胞診
まとめ
１．細胞像と、同一症例の組織像との対比を
励行する（特に、内膜表層に注目）
２．細胞診判定と病理診断名のみの比較でな
く、
具体的な細胞所見 vs. 組織所見 を重視する
３．細胞診判定基準・報告様式の統一化が
強く望まれる（研究班の成果などに期待）
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