別紙1 (1-1, 1-2)

別紙１－１
医療機関 各位
あおば南草津保育園長
食物アレルギーの指示書（診断書）
日頃、保育園の子どもが大変お世話になっております。お忙しいところ恐縮ですが、
今後の保育園での給食の対応につきまして、ご指導、ご助言をいただきたくお願い申
しあげます。
氏名
生年月日
年
月
日
診断名・・・
・アレルゲン
該当する食物に○
①
卵
②
牛乳
④
豆類
⑤
その他
③
小麦
（
）
裏面の関連食品一覧表の該当する食品に○をつけてください。
・アナフィラキシーの既往
（
あり
・
なし
該当する項目に○
）
アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）
発生年月（
年
月）
食物（原因：
）
その他（医薬品、食物依存性運動誘発アナフィラキシー、
）
・当面の除去期間
※ 完全解除及び変更がある場合の指示
解除及び変更する食物
・その他留意事項
平成
年
月
日
医療機関名（電話番号）
医師名
印
保護者名
印
別紙１－２
※保育園では同じ調理室内、同じ調理器具を使って除去対応の給食を調理しています。
調理器具、食器は洗浄していますが、他に対応が必要な場合（お弁当を持参してい
ただく場合があります）は記入して下さい。
該当する項目に○をつけるか、記入してください。
除去すべき食物
卵
牛乳
小麦
代表例
生卵
マヨネーズ
卵焼き、ゆで卵、卵とじ、プリン、ケーキ、等
卵を主とした料理
卵を用いた料理（つなぎ） ハンバーグ、フライ、てんぷら、等
ハム、ちくわ、かまぼこ、等
練り製品
鶏肉・鶏ガラ
魚の卵
揚げ油
１． 牛乳（生）
２． 生クリーム
乳製品（全般）
牛乳を用いた料理
乳酸飲料
牛肉
パン
麺類
スパゲティ、マカロニ
ケーキ類、クッキー類
しらすぼし、ししゃも、等
卵料理に使用後の揚げ油
バター、チーズ、ヨーグルト、等
シチュー、 ホットケーキ、等
うどん、中華そば、そうめん、等
しゅうまい、餃子、春巻き
小麦を用いた料理
パン粉、麩
豆類
その他
カレールー、シチュールー、等
麦茶
醤油、食酢、ポン酢
サラダ油、天ぷら油、マーガリン、等
大豆油
油付缶詰、カレールー、等
大豆油を用いた食品
納豆、きな粉、もやし、枝豆、等
大豆製品
豆腐、高野豆腐、油揚げ、みそ、しょうゆ、等
大豆加工品
小豆、金時豆、三度豆、そら豆、等
豆類
そば
種実類（ごま、ピーナッツ、
）
米
果物（
）
魚介類（エビ、カニ、
）
その他（
）
特に指示がある場合（
）