管理医療機器等販売業・貸与業 届書（記載例）(PDF

該当しない業態は、二重線で消してください↓
記入例
管理医療機器
（宛先）
広島市保健所長 様
可能であれば、
届出の日を記入→
販売業
貸与業
□□年 ○○月 ××日
届書
〒７３０ － ８５８６ 電話（０８２）２４５ － ２１１１
代
→
表
住所 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号
取締役
捨印を押してください
氏名 株式会社○○○
印
代表取締役
代
主たる事務所とは、登記事項証明書に記載された本店 →（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
次のとおり、管理医療機器等の
営
業
所
の
名
販売業
貸与業
管
理
者
名
住
所
の許可を申請します。←該当しない業態は、二重線で消してください
〒７３０－００４３ 電話（０８２）２４１－７４０８ ＦＡＸ（０８２）２４１－７４０８
広島市中区富士見町１１番２７号保健ビル１階
←ビルの階も記入
鉄筋５階建て ←ビルの構造を記入
営業所の構造設備の概要
氏
環境 衛
〒 ７×× －０００×
広島市中区基町○○番××号
☑第１号
補聴器営業所管理者の基礎講習の修了者
医薬品、医療機器等の品質、有効性
及び安全性の確保等に関する法律 □第２号
施行規則第１７５条第１項等
□第３号
に基づく営業所管理者の資格
□その他
家庭用電気治療器営業所管理者の基礎講習の修了者
プログラム特定管理医療機器営業所管理者の基礎講習の修了者
検体測定室の運営責任者である看護師又は臨床検査技師
（該当する項目に☑してください。。）
□その他
規則第１６２条に基づく高度管理医療機器等営業管理者の資格者等
兼 営 事 業 の 種 類 □あり（
（該当する項目に☑してください。） ☑なし
□補聴器
☑家庭用電気治療器
□プログラム特定管理医療機器
取
扱
品
目 □プログラム特定管理医療機器（電気通信回線を通じた提供のみ）
）
（該当する項目すべてに☑してください。） ☑家庭用（一般的名称： 家庭用電気マッサージ器
□検体測定室における検査で使用される医療機器
☑上記以外の特定管理医療機器
販
売
形
態 ☑店舗販売
（該当する項目に☑してください。） □伝票販売
備
印
株式会社○○○ 広島営業所
称
営 業 所 の 所 在 地
表
㊞
取締役
廣島 太郎
□訪問販売
□自動販売機設置等
□通信販売
□その他（
）
）
考
連 絡 先 担当部署 （管理者）
担当者名
環境 衛
電話 ０９０－○○○○－□□□□
◎ここから下には記入しないでください。
受付印
台帳処理
施設番号
（受付）
係
専門員
特記事項
（供覧）
係
係長
課長
（注意）
１ ［販売業・貸与業］のうち、該当しない業種があれば、二重線で削除してください。
２ 営業所の構想設備の概要欄にその記載事項のすべてを記載することが出来ない時は、同欄に「別紙のとおり」と記
載し、別紙を添付してください。
３ 管理者の氏名及び住所の欄は、特定管理医療機器を販売する営業所の場合のみ記載してください。
４ 管理者の資格欄には、特定管理医療機器営業管理者が、第１７５条第１項各号のいずれに該当するかをチェックし
てください。
５ 兼営事業の種類欄には、当該営業所において管理医療機器販売業又は貸与業以外の業務を併せ行うときは該当する
業種の項目をチェックしてください。
６ 取扱品目欄には、該当する項目にチェックし、特定管理医療機器以外の管理医療機器のみを販売する場合の「家庭
用」にあっては、一般的名称を記載してください。
７ 販売形態欄には、該当する項目をすべてチェックしてください。