様式 - 静岡大学

証 明 書 発 行 願
平成
年
月
日
証明を受ける本人の情報について、記入してください。
（学部・短大）
卒業・修了時の
学部・学科（課程）、
研究科・専攻等
（所属はできるだけ詳
しく、学籍番号は覚え
ていれば記入）
昭和・平成
年
月
日入学
昭和・平成
年
月
日卒業
昭和・平成
年
月
日入学
昭和・平成
年
月
日修了
学籍番号
（大学院）
学籍番号
ふ
り
が
氏
な
卒業・修了時の氏名
名
（左記と異なる場合）
氏名の英語表記
（英文証明書用）
生
年
月
日
大正・昭和・平成
年
月
日 生
ＴＥＬ（
）
－
ＴＥＬ（
）
－
証明書の使用目的
提
現
出
先
住
〒
－
〒
－
所
昼 間 の 連 絡 先
必要な証明書の番号を○で囲み、通数を記入してください。（11～13 は、【
学部・短大
大学院
１ 卒業証明書
通
６ 英文の卒業証明書
通
２ 成績証明書
通
７ 英文の成績証明書
通
３ 修了証明書
通
８ 英文の修了証明書
通
４ 成績証明書
通
９ 英文の成績証明書
通
５ 学位取得証明書
通
10 英文の学位取得証明書
通
11 学力に関する証明書
通
免許種【
】 例） 高等学校一種 理科
12 単位修得証明書
種
】内も記入してください。）
通
類【
】 例） 電気主任技術者、測量士補、学芸員、社会教育主事
13 その他の証明書
通
【
】
※英文の証明書を必要とする場合は、氏名の英語表記を必ず記入してください。
※提出された書類の個人情報については、証明書発行の業務のみに使用し、他の目的には使用しません。
（静岡大学様式）
区分
大学記入欄
郵送
持参
発行願受領日
年
月
日
発送（交付）日
年
月
日
本人確認
運転免許証、健康保険の被保
険者証、パスポート、在留カード
（
）
担当者