証明書発行依頼書 - 山形大学医学部

証明書発行依頼書
〈楷書で、お間違いのないようご記入ください。〉
ふ り が な
氏
ふ り が な
名
旧
姓 名
ローマ字氏名
ローマ字旧姓名
（英文の場合）
（英文の場合）
生 年 月 日
昭和・平成
（学
年
月
日
部）
昭和・平成
年
月
入学
（大学院）
昭和・平成
年
月
入学
（学
部）
昭和・平成
年
月
卒業
（大学院）
昭和・平成
年
月
修了
入 学 年 月
卒業・修了年月日
卒業した学科・
専攻等
□ 医学部
＊□にチェックを入れ
てください。
（証明書が
必要な学歴のみ）。
□ 大学院 医学系研究科
□ 医学科
□ 看護学科
□ 医学専攻
□ 看護学専攻
【英文】
□ 成績証明書（学部）
通
□ 成績証明書（学部）
通
□ 卒業証明書（学部）
通
□ 卒業証明書（学部）
通
□ 成績証明書（大学院）
通
□ 成績証明書（大学院）
通
□ 修了証明書（大学院）
通
□ 修了証明書（大学院）
通
＊□にチェックを入れ、
＊英文の証明書を請求する際は、上の
「ローマ字氏名」欄もご記入ください。
必要事項を記入してく
ださい。
□ その他
（詳細にご記入ください。）
到着希望日
使 用 目 的
提
出
先
現
住
所
連絡先電話番号
□ 修士課程 （看護 H18 入まで）
□ 博士前期課程
□ 博士後期課程
□ 生命環境医科学専攻
【和文】
証明書の種類・
必要部数
学生番号
（不明の場合は空欄）
※１
〒
平成
年
月
－
日中（8:30～17:00）連絡のとれる番号を必ずご記入ください。
（携帯電話等）
現
職 等
（勤務先等）
E メールアドレス
（任意）
備
考
《注意事項》
・卒業後に改姓等された場合は、旧姓も併せてご記入ください。証明書は、在籍当時の姓にて発行いたします。
・成績証明書は厳封しております。その他証明書について厳封の希望があれば備考欄へご記入ください。
・郵送による申し込みの際は、封筒表に「証明書発行依頼書在中」と朱書きし、封筒裏に必ず発送元（申込者住所）をご記入
ください。また、必ず返信用封筒（宛先記入・切手貼付）を同封してください。
・お急ぎの場合は、送信用・返信用封筒とも速達でお送りください。
※１ お急ぎの場合は，できるだけご希望に添うよう作成いたしますが，証明書の種類及び郵便事情等によってはご希望に添い
かねますので、余裕をもってお申し込みください。
（発行に要する日数等、詳細についてはホームページを参照ください）
※
証明書発行依頼書に記載の個人情報は、証明書発行手続き以外の
目的では利用いたしません。
依頼書（返信用封筒同封）送付先
〒990-9585 山形市飯田西二丁目２番２号
山形大学医学部
学務課
教育支援担当
日