証明書交付申請書

証　明　書　交　付　申　請　書　（卒業生用）
申請日
平成　年　月　日
フリガナ
生年月日
S・H　年　月　日生
（旧姓　）
氏名
英文の証明書が必要な方は、氏名の英語表記を記載してください。
英語表記（　）
〒
－
現住所
電話番号
※日中連絡が取れる連絡先を記入してください
（E-mail:
【学部】
所属
（学籍番号
が不明な場
合は空欄で
結構です）
）
学籍番号：
学部
短大
学科 高等看護
学部
【大学院】 学籍番号：
（卒業・入学）
研究科
専攻
大学院
（卒業・修了）
看護短期大学部卒業生
学籍番号：
S・H　年　月 入学　/　S・H　年　月　卒業・退学
S・H　年　月 入学　/　S・H　年　月　修了・退学
高等看護学校卒業生
学籍番号：
必要な証明書の種類、和文・英文の必要通数、手数料合計、厳封の有無等を記入してください。
和文
種類
300円
(1通）
英文
300円
(1通）
厳封
（　備　考　）
厳封
成績証明書（学部）
通
要・不要
通
要・不要
成績証明書（大学院）
通
要・不要
通
要・不要
卒業証明書（学部）
通
要・不要
通
要・不要
修了証明書（大学院）
通
要・不要
通
要・不要
学位取得証明書
通
要・不要
通
要・不要
通
要・不要
通
要・不要
（その他、特記事項がある場合記入してください）
その他
通数
合計
通
通
料金
円
・　証明書の厳封を希望する場合で、成績証明書と卒業証明書を一組にして厳封を希望する場合は備考欄
にその旨記載をしてください。
・　郵送で申請をされる場合は、手数料合計金額を定額小為替にて同封してください。
・　提出された個人情報は、証明書交付の目的のみで利用し、本学にて厳重に管理します。
（大学使用欄）
手数料
受付・担当
本人確認書類
\
現金　・　小為替
H　/
担当者
/
交付方法
作成・担当
H　/
免許証
パスポート
窓口 ・ 郵送
/
担当者 1
担当者 2
健康保険証 □
委任状
交付/発送・担当
H　/
/
担当者 1
担当者 2
□
□
□
（代理人）
免許証
□
パスポート
□
健康保険証 □
証　明　書　交　付　申　請　書　（在学生用）
申請日
平成　年　月　日
フリガナ
生年月日
氏名
S・H　年　月　日生
英文の証明書が必要な方は、氏名の英語表記を記載してください。
英語表記（　）
〒
－
現住所
電話番号
※日中連絡が取れる連絡先を記入してください
（E-mail:
【学部】
）
学籍番号：
学部
学部
所属
学科
S・H　年　月 入学
（入学）
【大学院】 学籍番号：
大学院
研究科
専攻
S・H　年　月 入学
（入学）
必要な証明書の種類、和文・英文の必要通数、厳封の有無等を記入してください。
種類
通数
和文
厳封
英文
厳封
通数
成績証明書（学部）
通
要・不要
通
要・不要
成績証明書（大学院）
通
要・不要
通
要・不要
卒業見込証明書（学部）
通
要・不要
通
要・不要
修了見込証明書（大学院）
通
要・不要
通
要・不要
通
要・不要
通
要・不要
（　備　考　）
（その他、特記事項がある場合記入してください）
その他
通数
合計
通
通
料金
円
・　証明書の厳封を希望する場合で、成績証明書と卒業証明書を一組にして厳封を希望する場合は備考欄に
その旨記載をしてください。
・　提出された個人情報は、証明書交付の目的のみで利用し、本学にて厳重に管理します。
・　卒業見込証明書および修了見込証明書は最終学年の履修登録完了後に発行可能となります。
（大学使用欄）
手数料
受付・担当
本人確認書類
\
現金　・　小為替
H　/
交付/発送・担当
担当者
/
H　/
/
交付方法
作成・担当
担当者 1
担当者 2
H　/
窓口 ・ 郵送
/
担当者 1
担当者 2
学生証
□
免許証
□
パスポート
□
健康保険証 □