卒業生用 証 明 書 等 交付願

教務グループ行
卒業生用 証 明 書 等 交付願
No.
●太枠内を記入の上、公的身分証明書（運転免許証・パスポート・健康保険証など）のコピーと証明書発行手数料及び返
信郵送の合計額の切手を同封し、麗澤大学教務グループ宛に郵送下さい。
●和文で 3 日後、英文で 4 日後の発行・発送となります。土・日・祝日及び夏・冬期休暇は所要日数から除きます。証明
書の種類によっては更に日数のかかる場合もありますので、余裕をもってお申し込みください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
フ リ ガ ナ
氏
名
（正式名）
改姓があった場合
漢字
西暦
月
英文証明書の場合こちらもご記入下さい
Alphabet
〒
現住所
年
男
日生
女
（旧姓）
℡番号
－
（E-mail
（携帯番号
－
-
）
）
-
※日中連絡が取りにくい方は、携帯か E-mail を必ずご記入ください。
□ 外国語学部
所
属
□
外国語・英語・ドイツ語・中国語・日本語
学科
（国際）経済
（国際）経営
国際産業情報
2008 年度以降入学者は専攻も選択下さい
（該当項目に✔）
学籍区分
英語ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ・英語英米・国際交流
ドイツ語・中国語・日本語
西暦
専攻
年度入学
西暦
年
月
（国際）経済学部
学科
□
□
科目等
履修生
別科
学籍番号
日 卒業・退学
学籍区分・学籍番号は、分かる範囲でご記入ください。
No.
種
1
卒業証明書
2
※1
別
和文
英文
成績証明書
GPA なし
和文
成績証明書
GPA あり ※1
和文
英文
英文
単
価
100
200
200
400
200
400
枚
数
金額
種
No.
5
6
7
別
単価
学力に関する証明書 ※2
その他
（
）
その他
（
）
枚数
金額
200
2011 年度以降の成績のみ表示されます。2014 年度以降の卒業生のみ発行できます。
※2「学力に関する証明書」を申請する場合は、以下もご選択下さい。中・高それぞれの証明書で手数料がかかります。
・学校種別（中一種・高一種） ・免許教科（国語・社会・公民・英語・独語・中国語） ・適用法令（新・旧）
●英文証明書は倍額になります。
小計
円 + （送料：
円） ＝
合計
同封の切手料金を
ご記入ください。
円
送料について （速達の場合は、以下の金額に２８０円加算してください。
）
・2 通まで 82 円 ・5 通まで 92 円 ・10 通まで 140 円
・16 通まで 205 円 ・29 通まで 250 円
円
※代理受取りの場合は委任欄に
申込者本人が記入して下さい｡
使 用 目 的
(注) 郵送を希望する場合は､下記(※印)に記入し､所定の送料を同封して下さい｡
委任欄
上記証明書の受取りを代理人
「＿＿＿＿＿＿＿＿」
※ 郵送先宛名
〒
に委任します。
※ 郵送先住所
℡番号
－
署名
－
印
以下は、教務グループ作業用です。何も記入しないでください。
交 付 予 定 日
年
月
日
受付印
本人確認印
発行者印
送付印
交付印
受取日
受取者
署名
年
月
日