寄付金申込書（案） - キッズデザイン協議会

特定非営利活動法人キッズデザイン協議会　宛
申込日：　平成　年　月　日
寄付金申込書（案）
キッズデザイン協議会の活動趣旨に賛同し、下記のとおり寄付します。　記
１．寄付金額
２．振込予定日
平成　年　月　日　３．振込先
円　口座名：特定非営利活動法人キッズデザイン協議会
トクヒ） キッズデザインキョウギカイ　銀行名：みずほ銀行（金融機関コード：０００１）　支店名：飯田橋支店（店番：０６１）　普通預金　口座番号：２４８０５６７
４．寄付金の使用目的
１）　下記の目的で使用してください。
（　）
２）　貴法人に一任します。
５．ご芳名／法人名の公開について　a．公開して構わない　b．非公開を希望
(いずれかに○をつけてください。）
*ふりがな　*ご芳名／法人名
*氏名
*住所
ご
担
当
者
*所属部署
役職
*電話
FAX
*E-mail
*印は必ずご記入ください。
ご記入いただきました個人情報は，当協議会からの連絡ならびに各種案内にのみ使用します。
＜送付先＞
特定非営利活動法人（内閣府認証NPO） キッズデザイン協議会　事務局
住所 ：　〒105-0001　東京都港区虎ノ門3-7-7　虎ノ門Ａ３ビル4階
TEL　：　03-5405-2141
FAX　：　03-5405-2143
E-Mail：　[email protected]