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介護保険に係る調査書
介護保険対象者で、障害者総合支援法による補装具（オーダーメイド）が必要な方につい
ては下記により確認の上、判定依頼を行ってください。
（電動車椅子・車椅子等）
氏
名
生年月日
住
１
M ・ T ・ S ・ H
日（
才） 性 別
男 ・ 女
被保険者区分
□
第１号保険者
□
第２号保険者
生活保護受給有無
３
要介護区分
５
月
所
２
４
年
（疾患名
（
有
□
非該当
□
該当 （最近の認定日
）
無
）
（非該当通知等の写しを添付）
平成
□
要支援１
□
要支援２
□
要介護１
□
要介護２
年
□
月
要介護３
日）
□
要介護４
□
要介護５
居住地区分
□
在宅
□
施設入所
（
□
その他
（
施設名
）
）
介護保険で補装具の貸与が出来ない理由（オーダーメイドの補装具が必要な理由）
平成
調査年月日
年
月
市町村名・所属
担 当 者 名
連 絡 先
日
記入例
介護保険に係る調査書
介護保険対象者で、障害者総合福祉法による補装具（オーダーメイド）が必要な方につい
ては下記により確認の上、判定依頼を行ってください。
氏
名
○○
M ・ T ・ S ・ H
生年月日
住
１
○○○
（７０才）
性 別
男 ・ 女
被保険者区分
■
第１号保険者
□
第２号保険者
生活保護受給有無
３
要介護区分
５
２３日
○○郡□□町 123 番地
所
２
４
○○年 １月
（疾患名
（
有
□
非該当
■
該当 （最近の認定日
）
無
）
（非該当通知等の写しを添付）
平成○○年○○月○○日）
□ 要支援１
□ 要支援２
□ 要介護１
■ 要介護２
□ 要介護３
□ 要介護４
□ 要介護５
居住地区分
■
在宅
□
介護保険対象施設入所
□
その他
（
施設名
）
（
）
介護保険で補装具の貸与が出来ない理由（オーダーメイドの補装具が必要な理由）
体が小柄（身長 150cm 体重 30kg おしりの幅 35cm）なため、介護保険で
貸与される車椅子では大きすぎて操作中に体が傾いてしまう。クッション等で
体位の調整を行ってみるも、両手にうまく力が入らずハンドリムを思うように動
かせない状況。本人は自力（単独）での移動を希望しており、オーダーメイドに
よる車椅子の作成が必要である。
介護保険で貸与される補
装具の試用結果を必ず記
平成 ○○ 年
調査年月日
○ 月
市町村名・所属
○○○町
担 当 者 名
□□ □□
連 絡 先
入してください。
○○ 日
○○○○課
012-345-6789