① 赤ちゃんのお名前 ※大きく楷書でお書きください。 ちゃん くん ② 性別

注文日
年
月
日
赤ちゃん板額注文書いずれかに○（１５ｃｍ・２０ｃｍ・２０ｃｍ写真入）
① 赤ちゃんのお名前
※大きく楷書でお書きください。
ふりがな（必要な方のみ）
必要な方のみ○
ちゃん
くん
② 性別（板額に記入はしません）
男の子
女の子 （いずれかに○）
③ 年月日
平成
④ 体重
年
月
日
※西暦をご希望の方はご指定下さい。
ｇ
⑤
メッセージ例
女の子 →
花のように愛らしくげんきいっぱいおおきくなあれ
男の子
心優しくたくましくげんきいっぱいおおきくなあれ
→
※ 特にメッセージの希望が無い場合は、上記メッセージを記入致します。
上記以外のメッセージ希望（３０文字以内）
（
）
（
⑥ 追加料金で以下のこともできます。ご相談下さい。
・時間
午前・午後
時
分
・パーツ変更
（
・パーツ追加
⑦ 注文された方
住所 ：（〒
）
（
）
）
氏名 ：
電話：
⑧ お届け先
住所 ：（〒
氏名 ：
）
ＦＡＸ：
）
電話：
⑨
連絡先
※ 料金、詳細確認等、ご連絡する場合に必要ですので、必ずご記入下さい。
ＦＡＸ：
E-メール：
※
メールアドレスを御記入頂いた方には、御希望で発送前にメールにて
画像を確認して頂くサービスを致しております。
画像確認
※ 簡易ラッピングの有無
希望する ・
有
希望しない
（いずれかに○）
・
（いずれかに○）
※当店ＨＰに作品を掲載してもよろしいですか？
記入もれがないかご確認のうえ FAX お願いします
無
可・不可 （いずれかに○）
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