不 在 者 投 票 宣 誓 書 投票用紙・不在者投票用封筒請求書

不 在 者 投 票 宣 誓 書
投票用紙・不在者投票用封筒請求書
投
平成 ２８ 年　月　日
請　求　年　月　日
送　付　先　住　所
(用紙を送付する場合）
票 区名簿番号
〒　－
電話　－　－
選挙人名簿に
秋田県山本郡藤里町　字　番地
記載されている住所
選　挙　人　氏　名
（印鑑不要）
生年月日　(性 別）
明治　・　大正
年　月　日　(　男　・　女　）
昭和　・　平成
ア．勤務　イ．学業　ウ．出張　エ．研修及び会議等
第１号
オ．地域行事　カ．本人又は親族の冠婚葬祭　キ．出稼ぎ
ク．その他（　） ※具体的に記載してください
第２号
ア.他市町村（　）
に外出・旅行・滞在
イ.　町　内　（　）　※行き先を記載してください
不在者投票の事由
ア．疾病、負傷、出産、身体障害のため歩行が困難
第３号
イ．刑事施設等に収容
該当部分を○で囲んでください
第４号
交通至難の島等（　)に居住・滞在
※具体的に記載してください
第５号
住所の移転のため、他の市町村に居住
私は、上記の理由によって平成２８年３月２７日執行の藤里町議会議員一般選挙当日、自ら投票所に
行き投票することができない見込みであります。
よって、これが真実に相違ないことを宣言し、藤里町議会議員一般選挙の投票用紙及び不在者投票
用封筒の交付を請求します。
藤里町選挙管理委員会委員長　小　山　登　様
代理人