農用地利用計画変更申出書 記入例（分家住宅）

農用地利用計画変更申出書
記入例（分家住宅）
平成○○年×月△△日
当該土地を選定し
た理由及び周囲の
土地の状況
（具体的に記入）
親の住居の近くで住宅建築が可能な土地を選定するにあたり、農用地以外土地
について獲得の努力を行いましたが適地がありませんでした。
そこで両親や兄弟と相談し、父親の所有地の中で集落の中に位置し、周辺の農
地への影響が最も少ない申請地を選定しました。
なお、申請地北側は畑、東側は宅地、西側は道路、南側は水路です。
（あて先）名古屋市長
住所 名古屋市○区三の丸○○丁目△△番地
□□マンション 303 号室
氏名
印
◯
名古屋 太郎
（０５２）９７２－○○□□
下記のため農用地区域の（除外、用途区分）の変更をしてください。
土地の所在地番
申出の土地
変更の目的
名古屋市港区○丁目
△△番
地目
登記簿
現況
田
畑
面 積
（㎡）
指定され
た用途
1,000 ㎡
のうち
499 ㎡
その他必要な事項
（添付書類）
（名称及び代表者の氏名）
連絡先・電話番号
捨印
捨印
申出者
農地
土 地 の 所 有 者
使用収益権者氏名
名古屋 次郎
有 、無）
（同意：◯
１．土地の全部項証明書
２．位置図（1/10,000 程度）、地積図（公図）
（1/500～1/2,000 程度）
３．排水権利者（土地改良区等）の同意書（写し）
４．事業計画にかかる建物等の配置計画図（1/500～1/2,000 程度）
５．事業計画者が法人の場合、法人の登記簿、定款、決算報告書
６．その他参考となる資料（事業計画書等）
（注）提出部数は申出書２部、添付書類２部
（記載事項）
１．各項とも枠内に入りきらない場合は別紙として添付すること。
２．
「事業計画」はできるだけ具体的に記入すること、なお、建物面積は建築面積を記入のこと。
３．
「その他必要な事項」には、農家住宅の場合はその経営規模、家族構成を、明記すること。
農家の分家住宅の建築
上記申出について
建
物
工作物
（構築物）
住宅 １棟
233 ㎡
構造
軽量鉄骨造二階建
カーポート
事業計画
・雨水は自然透水及びマスで集めて U 字溝へ放流。
・生活排水は浄化槽で処理後、南側用悪水路へ放流。
公害環境汚染等の
・周囲はコンクリート板により土留めをして周辺農地への土砂の流出を防ぎ
防止事項
ます。
その他
私は平成 23 年に結婚し、現在○区の賃貸住宅に住んでおりますが、家族も増え手狭な状態となっ
ております。
変更を必要
また港区で農業を営む両親も高齢となり、私共が農作業を手伝う為にも、本家に近い場所での住
とする理由
宅の建築を希望し、親の所有地である申出地に分家住宅を建築する為農用地除外の申し出を行う
及び時期
ものです。
時期は許可次第。
１．農用地区域から除外の予定といたしますから、農地転用許可及び開発許可等の手続きを進め
てください。
２．「農業施設用地」に用途区分の変更の予定ですので、農地転用許可申請の手続きを進めてくだ
さい。
３．つぎの理由により農用地区域から除外できませんので、場所を選びなおしてください。
（理由）
平成
年
月
日
様
名古屋市長