記入例【新築建物（木造）及び外構（ブロック＋アルミフェンス）の場合】

記入例【新築建物（木造）及び外構（ブロック＋アルミフェンス）の場合】
第１号様式
土 地 区 画 整 理 事 業 施 行 地 区 内 行 為 許 可 申 請 書
平成
（あて先）市原市長 小
出 譲
○年 △月 □日
治
住 所 市原市○×123－4
従前地の住所を大字から
すべて記入してください。
認印は可です。
申請人
氏 名 市 原 太 郎
印
土地区画整理法第７６条第１項の規定により、次のとおり許可を受けたいので別紙関係図書を添えて
申請します。
従前地
場
市原市
種
請
概
別
街区
受
付
□□ 画地
工事の種類
新築、改築、増築、移転、大規模の修繕、その他
構
木造、石造、ﾌﾞﾛｯｸ造、鉄骨造、鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ 造、その他
造
アルミフェンス
階
為
用途又は
目
的
数
数量又は
規
模
期
△△
市
建築行為、土地形質変更の行為、物件の設置・たい積行為
行
要
字○□１２番地、３番地の一部
所
仮換地
申
○△
間
敷 地 と の 関 連
その他必要な事項
敷地面積は仮換地指定
施行者受付
通知の面積を記入して
ください。
住宅、店舗、工場、倉庫、旅館、浴場、飲食店、事務所、その他
外溝工事の構造物
敷地面積
２５０ ㎡ ｈ＝１２０、ｌ＝１０ｍ
の高さをｈ＝□、
建築面積
１４２．１２㎡
延面積 ２３９．２６㎡
総延長をｌ＝○ｍ
と表示してくださ
容
積
㎥
重 量
ｔ
い。
許可の日から
３０ 日以内着工
着工の日から １２０ 日以内完了予定
申請場所の土地共有者すべての方
から承諾が必要です。また、土留め
自己所有地、借地、保留地、占用許可地、その他
や塀を設置する際に、構造物の中心
を隣地との境界にされる場合は、隣
接者の承諾も必要となります。欄内
に記入しきれない場合は別紙でも
住
所
市原市○○△△―△
構いません。
地 下
階、
地 上
２
階
土地所有者の承諾
氏
名
市原 次郎
認印は可です。
＊この申請図書の内容について、打合せ等に関する連絡先を記入してください。
名 称 ㈱市原○○建築事務所
担当者 市原 三朗
ＴＥＬ ０４３６－２１－□□□□
印
注
意
事
項
１
この許可申請書は、土地区画整理法第３条第４項に規定する市及び同条第５項に規定
する市長が施行する区域内にあっては市区画整理担当課へ、その他にあっては当該土地
区画整理事業施行者を経由して、市区画整理担当課へ提出して下さい。
２
この許可申請書中該当の事項を○で囲み、その他必要な事項を記入してください。
３
申請行為の場所が従前の土地であるときは町名地番を、仮換地であるときは従前地、
及び街区番号を、道路公園等の公共用地であるときはその名称又は何番地先を記入して
ください。
４
「その他必要な事項」欄は、この申請行為に関連して土地区画整理法以外の法令等に
基づいて同時に手続きをしているときの内容等を詳しく記入してください。
５
この許可申請書は、次の図面及び書類を必ず添付してください。
位置図・・・方位、道路、交通機関及び著名な地形、地物などにより申請場所の位置が
容易に確認できる図面であること。
配置図・・・縮尺、方位、地名、地番、敷地及び仮換地境界線、敷地内における工作物・
木石等の位置、敷地に接する道路の位置及び幅員、計画道路の位置及び幅
員を記入すること。
平面図・・・申請行為物件の平面図、但し、建築以外の行為の場合は、現況及び計画
を対比できるようにすること。
立面図・・・敷地及び仮換地の境界線を記入した２面以上の立面図であること。
(建築物に限る)
断面図・・・現況及び計画が対比でき、敷地及び仮換地の境界線を記入した２面以上の
断面図であること。
工作物及
び土地の
形質変更
に限る
書
類・・・申請行為の場所が占用許可地の場合は、占用許可証の写しを添付すること。