デモ市 空き家バンク登録申込書

様式第Ｘ号（第Ｘ条関係）
年
○
○
市
長
月
日
様
デモ市
空き家バンク登録申込書
住
所
氏
名
このことについて、デモ市空き家バンク事業実施要綱に定める趣旨を理解し、
要綱第３条第１項の規定により、次のとおり空き家バンクへ登録を申し込みます。
１
契約交渉に関わる全てについては、所有者等と利用希望者の両者の間で、責
任をもって行います。
２
登録内容は、空き家バンク登録カード（別紙）記載のとおりです。
３
登録内容に変更が生じた場合は、速やかに届け出ます。
注 (1)
デモ市は、空き家情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、所有者等と利用希望者
間で 行う物件の 賃借･売買に 関する交渉 、契約等に 関しての仲 介は行いま せん。
また、所 有者等と利 用希望者の 両者間で交 渉する場合 、契約に関 するトラブ ル等につい て
は、 責任をもっ て当事者間 で解決をお 願いします 。
(2)
デモ市個人情報保護条例（平成Ｘ年デモ市条例第１８号）の規定の趣旨に基づき申込み
され た個人情報 は、利用希 望者等への 提供のほか 本事業の目 的以外に利 用いたしま せん。
デモ市
様式 第Ｘ号別紙
登録№
物件住所地
所有者
管理者
その他
連絡先
希望価格
土
分類
〒
‐
氏 名
携 帯
e メール
〒
‐
連絡先名
（
面
積
地
物件の概要
1階
建
空き家バンク登録カード
物
2階
1階
間取り
2階
主要施設等への距離
□駅
□バス停
□市役所
□病院
□消防署
□警察署
□保育園
□小学校
□中学校
□ 公営温泉
□公園
□ スーパー
□ﾎｰﾑｾﾝﾀｰ
住所
－
km
km
km
km
－
TEL
FAX
－
－
－
－
TEL
－
－
@
住
所
㎡
㎡
坪
㎡
坪
□居間(
□洋室(
□洋室(
□その他(
)年
km
宅
円）
構
造
□木造
□軽量鉄骨造
□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
□その他
建築年
築
年
補修の要否
補修の費用負担
□補修は不要
□所有者負担
□多少の補修必要 □入居者負担
□大幅な補修必要 □その他
□現在補修中
□風呂 □トイレ □その他(
)
□和室(
)畳(
)畳(
)畳
□和室(
)畳(
)畳
)畳 □台所
)畳(
)畳
)畳(
)畳
)
電 気 □引き込み済み □その他
ガ ス □プロパンガス □その他
風 呂 □ガ ス □灯 油 □電 気 □その他
水 道 □上水道 □簡易水道 □その他(
)
下水道 □下水道 □浄化槽 □その他(
)
トイレ □水洗 □汲取り ／ □和 □洋
車 庫 □有
□無
物置
□有
□無
庭
□有
□無
その他
【間取】 (別紙可)
【地図】 (別紙可)
設備状況
利用状況
□放置 (
□別荘
□その他
住
km
km
km
km
km
km
km
km
km
特記
事項
受付日
登録日
登録抹消日
年
年
年
月
月
月
日
日
日
現地確認日
有 効 期 日
□契約成立
年
年
□登録取消
※抵当権及び相続登記の必要がある場合は、特記事項へ記載してください。
月
日
月
日
□その他(
)