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：JL.SAKURA NO1 BY PASS NGURAH RAI TUBAN.
ＰＴ．ＳＡＫＵＲＡ　ＲＩＡ　ＷＩＳＡＴＡ
BALI INDONESIA TELP:(0361)750777
LOA(Lembongan Ocean Adventure)
免責同意書
１．当地において急激な天候不順の場合、予定のアクティビティ催行を中止および内容変更をする
場合がございます。
２．当社のツアーにご参加いただける方は、４歳以上６５歳までの健康な方になります。
尚、６５歳以上でご参加の場合は、死亡障害保険適用外を了承いただいた上、ご参加は可能です。
４歳以上１０歳未満のお子様は、下記アクティビティにはご参加できません。その他のアクティビティは
保護者同伴で参加できます。
対象アクティビティ
・シュノーケリング、ダイビング、マリンウォーク、トレッキングなどのスポーツ
３．傷害保険会社
Ａ）ＡＩＧ障害保険会社　適用範囲：地上での送迎および、危険を伴わないスポーツ。
死亡保障:：USD.7,500
治療費用： USD.750
Ｂ）INSURANCE JASAHARJA PUTERA障害保険会社
適用範囲：バリ島でのクルーズ船全般（海上運航）
※障害保険契約会社名　PT.PERASENTANA DALEM TARUKAN
死亡保障：RP.280,000,000
治療費用： RP.28,000,000
C)PT.JASA RAHARJA PUTRA障害保険会社
適用範囲：スノーケリング
死亡保障　RP.100,000,000
治療費用 RP.10,000,000
D)PT.JASINDO ASURANSI障害保険会社
適用範囲：ダイビング
※障害保険契約会社名　BALI DREAM WALK
死亡保障　US$100,000
治療費用 US$10,000
4．保険請求手続きは、保険会社規定に基づいて行われます。
５．アクティビティ参加に関しては、必ず以下の免責事項を確認の上、ご署名いただきます。
ご署名のない場合は、アクティビティへの参加をお受け致しかねますので、ご了承ください。
（１）　私は、私が希望するアクティビティ及びツアーが危険を伴う場合、外傷・死亡をもた
らす可能性がある事を認識し、不慮の事故においても私自身の責任のもとに
行動することを迷惑にいたします。
（２）　私は、このマリンスポーツに参加する上で、健康面において適格者である事、現時点において
アルコールや薬物の影響下に無く、また妊娠していない事、私が希望するアクティビティスポーツ
に参加する有効な資格を有する事を誓います。
（３）　損害、障害及び死亡のいずれかの事故であっても、その責任は日本の旅行取扱会社
インドネシアの旅行会社及び現地手配会社（ＰＴ．ＳＡＫＵＲＡ　ＲＩＡ　ＷＩＳＡＴＡ）には無いものと
いたします。
（４）　私はこれらの条項が私の管財人、指定遺書執行者、財産法定相続人にも適用されるものであり、
将来に渡りその効力を有する旨を同意いたします。
日付
氏名
ご署名