当施設利用に伴う重要な注意事項（必ずお読み

キロニコボルダーパーク
申込書及び誓約書
会員番号
会員種別
※太線内にご記入ください。
体験 ・ビジター ・ 登録
登録日
血液型
フリガナ
（blood type）
氏名
年　月　日
生年月日（data of birth）
T・S・H
男・女
年　月　日　満　才
（NAME）
M・W 型
住所
携帯TEL
（ADDRESS）
自宅TEL
学生種別
大学・専門・高校・中学・小学校（　年生）
※怪我などの緊急時連絡先（本人以外）必ずご記入ください。
クライミング経験
なし　あり（約　年）
―　―
当施設利用に伴う重要な注意事項（必ずお読み下さい。）
・クライミング（ボルダリングを含む）は危険を伴うスポーツです。
・クライミング行為そのものには怪我や事故の可能性があり、その可能性を完全に取り除くことはできません。
・クライミングに関わる設備や器具の安全は完全ではなく、自己管理の元に施設を利用する必要があります。
・ホールド（突起物）の回転や破損等がないよう施設の設備管理には最善を尽くしておりますが、完全に防ぐことはできません。
・着地マットは着地の衝撃を和らげるものであり、着地のリスクを完全に排除するのもではありません。
・当施設は高さ約4.5メートルの壁を設置し、ルート（課題）を設定しております。
・当施設は施設利用者様の怪我に関する保険等には一切加入しておりません。
・本人の過失でなくても第三者の墜落や落下物等の事故に巻き込まれる危険性も考慮し
周囲に充分注意を払って利用しなければなりません。
・登っている人の下には絶対に入らないでください。先に登っている人に優先順位があります。
・ジムの利用規程を理解しスタッフの指示に従って、怪我や事故のないように充分注意して施設をご利用下さい。
・スタッフの指示に従っていただけない場合や、危険な行為、登りをする場合はご利用をお断りする場合があります。
※上記事項を十分理解の上、危険を考慮し怪我や事故に起こさないよう
□ 確認したらチェックしてください。
自己管理のもと施設を利用してください。
誓約書
キロニコ　ボルダーパーク　御中
年
月
日
上記説明を十分理解しクライミングの危険性を承知した上でクライミング施設「キロニコ」を利用し、怪我（後遺障害、死亡を
含む）等の事故や他の利用者に対する障害等については自己の責任において処理することを誓約いたします。
利用規約に従い施設全体の安全ルールをまもります。中学生以下の子供が同伴する場合は保護者の責任に於いてルールを
守り安全に施設を利用します。
本人署名
※18歳未満の方は保護者の署名が必要です。
保護者署名
印
本誓約書にご記入頂いた個人情報を裁判所、警察機関等、公共機関からの提出要請があった場合以外、
第三者に譲渡または利用することは一切ありません。