生体試料製品見積り依頼書

生体試料製品のご紹介
弊社では生体試料製品について、様々な形態でのご要望にお応えできるよう、生体試料メーカーを幅広く取り扱っております。
豊富な試料形態及び様々な人種のドナーからご要望に合った試料を提供いたします。 すべてのメーカーでインフォームド
コンセント、ウィルス検査証明書、ドナーの臨床情報が入手可能です。ドナーの身元は匿名で、各標本はバーコード又は
ドナー ID のみで識別され、個人情報の保護に配慮しています。
取り扱いメーカー
製品タイプ、その他、ご要望を確認後、最も適したメーカーの製品をご紹介致します。
上記以外のメーカーも取り扱っています。
下記のご要望にお応えいたします。
ドナータイプを選択したい！
製品形態を選択したい！
●人種、年齢、性別をご指定いただけます。
● FFPE（パラフィン包埋）組織ブロック／切片
●正常コントロール
●喫 煙歴、アルコール歴、カフェイン摂
取についてもご指定可能です。
● 凍結組織ブロック／切片
●がん（原発がん、転移がん）※1
● TMA（組織マイクロアレイ）
●糖尿病（アルツハイマー病、双極性障害、
多発性硬化症、嚢胞性線維症、うつ病、
※2, 3
MCI（軽度認知機能障害））
● 全血、血清、血漿、末梢血単球細胞、骨髄、脳
脊髄液、尿、唾液、汗、母乳などの生体液製品
● 遺伝子試料（DNA、RNA）
疾患を選択したい！
●感染症　●心疾患　●白血病
●多発性硬化症　●肺病　●肝硬変
●ループス病など
※１ が
ん疾患製品の場合、がん組織と隣接正常組織の
セット製品、原発がん組織と転移腫瘍組織のセット
も対応可能です。
※ ２ アルツハイマー病、軽度認知障害（MCI）疾患の脳
脊髄液製品のみ、同一ドナーで採取日の異なった経時
的サンプルを取り扱っています。
※ ３ 脳 疾患ドナー製品に関しては、MMSE（認知機能検
査）、ADAS、CDR（（臨床的認知症尺度）アルツハ
イマー疾患サンプルのみ）に関するデータが添付。
見積り・ご注文について
裏面の見積り依頼書に必要事項をご記入ください。供給可否ならびに見積りを致します。
見積り依頼書での
ご要望内容の確認
メーカー供給可否の確認
（必要に応じ、条件変更などの
ご相談をさせていただきます。）
見積り
ご注文
組織・生体試料製品見積り依頼書
下記の必要事項にご記入の上、弊社または弊社代理店営業員にお渡しください。
供給可否ならびに見積りを致します。
①ご依頼日 年　月　日
②ご依頼者 お名前
ご所属
ご住所 （〒　）
TEL
FAX
E-mail
③代理店
ご希望の条件をご記入ください。（該当するものにチェックを入れてください。）
◆ドナーについて
人種
（　）　□ 指定なし
年齢
性別
□ 男性　□ 女性　□ 指定なし
必要検体数
容量
生 体 液（　mL）
組織製品（　ブロック / スライド）
ご希望の
ウィルス検査
（1 検体につき）
（　）　□ 指定なし
検体
◆製品形態
組織製品
凍結組織
□ ブロック　□ 切片　□ パネル
FFPE〈パラフィン包埋〉
□ ブロック　□ 切片　□ パネル
□ TMA〈組織マイクロアレイ〉
ご希望コア数（　コア）
□ その他（　）
生体液製品
□全血　□血清　□血漿　□ PBMC（末梢血単球細胞）　□汗　□尿　□脳脊髄液　□骨髄　□唾液　□母乳
遺伝子試料
DNA〈 □ cDNA　□ ゲノム DNA　□ その他（　）〉
RNA〈 □ mRNA □ Total RNA　□ その他（　）〉
□ その他
◆疾患製品
□
□
□
□
糖尿病（ □ 1 型　□ 2 型）　□ 白血病
正常製品（ □ がんドナーの正常隣接組織でも可）
がん（がんの種類：　） □ 脳疾患（疾患名：　）
心疾患（心疾患の種類：　） □ 感染症（疾患名：　）
）
その他（
その他ご希望条件がございましたら、ご記入ください。
※ お客様の個人情報は、弊社ならびに弊社の代理店、取り扱いメーカーからの事務連絡に使用させて頂きます。
本社 540 - 8605 大阪市中央区道修町三丁目１番２号 （06）6203- 1788（試薬学術部）
支店 103 - 0023 東京都中央区日本橋本町四丁目５番１３号 （03）3270 - 8243（試薬学術部）
九州営業 所
（092）622-1005（代） 中国営業所
（082）285-6381（代）
東海営業所
（052）772-0788（代） 筑波営業所
（0298）58-2278（代）
東北営業所
（022）222-3072（代） 北海道営業所
（011）271-0285（代）
フリーダイヤル：0120 -052 -099 フリーファックス：0120 -052 -806
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