申込書＜日本語

　FAX送信先：03-3215-8293
毎日エデュケーション 語学留学サポートサービス申込書（1－表面）
フ　リ　ガ　ナ
（姓）
性　別
（名）
氏　名（漢　字）
出生地
（出生国）
ロ　ー　マ　字
（パスポート記載名）
生　年　月　日
職　業
パスポート番号
□男　□女
□日本　□その他　（　）
国　籍
，
cm
身　長
□既婚
□未婚
婚　姻
19 年　月　日生まれ　（満　歳）
□会社員　□公務員　□医師　□看護師　□自営業　□教師　□学生　□主婦　□アルバイター　□無職　□その他（　）
番号：　□申請中　□更新予定
20
有効期限
年　月　日まで 発給地：
フ　リ　ガ　ナ
〒　都道
府県
現　住　所
T　E　L
（　）
F　A　X
携帯電話 （　）
（　）
Email
フ　リ　ガ　ナ
渡航中の日本に
おける連絡先
〒　都道
府県
T　E　L
ﾌﾘｶﾞﾅ
連　絡　者
の　氏　名
（　）
携帯電話 （　）
続　柄
サポートサービス詳細
ご利用になる
サポートサービス
渡　航　先
ビ　ザ　の　種　類
航空券予約
□提携校留学サポートサービス（無料）　□提携校留学サポートサービス（有料）
□提携校短期留学サポートサービス（12週間未満）
国名（　アメリカ合衆国　）　都市名（　サンディエゴ　）
□学生ビザ　□ワーキングホリデービザ　□観光ビザ　■ESTA
ビザ申請代行
□依頼する　■依頼しない
□当社で購入する　□他社で自分で購入　□マイレージ等利用　□詳しく相談したい
□サポートを申し込む　□サポート不要
（オプション）
現地デスクサポート
※　有料
期　間
□1ヶ月以内　□3ヶ月以内　□6ヶ月以内　□1年間以内
オプション
□ホームステイ手配　□寮手配　□空港出迎手配（ 片道 ・ 往復 ）
その他質問事項
最終学歴について
当社を知ったきっかけ
進　学　・　延　長
出発前の引越予定
お申込確認欄
学校名：　大学　/　短大　/　専門学校　/　高校　/　中学
□卒業　□在学中（　学年）　□中退
□毎日留学ナビ　□弊社イベントにて　□雑誌・書籍広告（媒体名：　）　□留学関連サイト（サイト名：　）
□知人・友人・家族などからの紹介　□学校・団体・公的機関からの紹介　□その他：（　）
お申込みコース終了後の予定は？
□帰国する　□専門学校進学　□大学進学　□大学院進学
□他のプログラムを検討（内容：　）
□あり　□なし　引越先住所：　〒　電話
私は、毎日エデュケーション語学留学手続サポートサービスの条件書を確認し
同意した上で、上記の内容で申込みます。
（お申込者が２０歳未満の未成年の場合、保護者の方の承認が必要です）
私は、毎日エデュケーション語学留学手続サポートサービスの条件書を確認し
同意した上で、上記の内容で申込みます。
20　20　年　月　日
（署名）
年　月　日
（保護者署名）
以下当社使用欄
受付日
年　月　日
申込金
短期プログラム手配料
裏面も
ご記入ください
FAXを送信される方は
裏表をそれぞれ
送信してください
ツアーコード
¥32,400
スピード申請手数料
現地サポートサービス
追加手数料
顧客コード
法人コード
デスクコード
キャンペーン適用区分
ビザ代行手数料
入金確認
入金合計
入金日
－
学校コード
年　月　日
申込受
顧客担当
手配担当
所属長
経理課
部長承認
FAX送信先 03-3215-8293
※２校以上申請する方は１校につき１枚ご記入下さい
毎日エデュケーション 語学留学サポートサービス申込書（２－裏面）
フ　リ　ガ　ナ
（姓）
（名）
氏　名（漢　字）
1、学校・コース内容
学　校　名　カリフォルニア大学　サンディエゴ校
国　名
都　市　名
コース名　日　程
20
（開講日～終了日）
年　月　日　～ 20
年　月　日
期　間
年　月　日　～ 20
年　月　日
期　間
週間／　ターム
週間／　ターム
コース名（２）　日　程（２）
20
（開講日～終了日）
現在の外国語レベル
語学力について
□入門レベル　□初級レベル　□中級レベル（ 下 - 中 - 上 ）　□上級レベル
英　検
TOEFL
TOEIC
IELTS
Cambridge検定
受験の有無
□　ある　□ない
□　ある　□ない
□　ある　□ない
□　ある　□ない
□　ある　□ない
受験時期
年　月頃
年　月頃
年　月頃
年　月頃
年　月頃
結果（スコア・合否）
級
点
点
□現地デスク手配
□その他　（　）
点
FCE ・KET・PET・FCE ・CAE
2、滞在先手配内容
滞在手配先
□学校経由で手配
□滞在手配不要
チェックイン：　年　月　日
チェックアウト：　年　月　日
空港出迎
□到着時のみ
□到着・帰国時
□不要
希望滞在方法
□ホームステイ
□学生寮
□アパートタイプ
部屋のタイプ
□１人部屋
□相部屋
□その他　（　）
ミールプラン
□食事なし
□朝食付き
□朝・夕２食付き
喫　煙
□喫煙する
□喫煙しない
ペットのいる家庭
□問題ない
□避けたい
※特に嫌いな動物　（　）
子供のいる家庭
□問題ない
□避けたい
※希望する子供の年齢　（　）歳　～　（　）歳くらい
食事について
□問題ない
□食事制限がある　（　）
アレルギー体質
□特になし
□アレルギーあり　（　）
滞在期間
⇒　喫煙する方
□ホテル
期間：　週間
□その他　（　）
□朝・昼・夕３食付き
□その他　（　）
ホスト宅等の室内で喫煙しないことに同意しますか？　□する　□しない
□嫌いな食べ物がある　（　）
趣味は何ですか？
ご自分の性格は？
その他リクエスト
3、航空券予約詳細
航空券予約
航　空　券　購　入
□当社で手配する　□自分で手配する　□未定　□詳しく相談したい
現　地　到　着　日
20　年　月　日（　）曜日
日　本　発　着　空　港
□成田　□関空　□名古屋　他（　）
現　地　出　発　日
20　年　月　日（　）曜日
日　本　発　着　空　港
□成田　□関空　□名古屋　他（　）
希　望　航　空　会　社 航空
チケットタイプ
その他リクエスト
以下当社使用欄
＜NOTICE＞
□片道航空券　□往復航空券
目　的　地　都　市　名
帰　国　日　の　変　更
□変更可能希望　□変更できなくてよい