高カロリー輸液施行中に発症したビタミンBl欠乏による 乳酸アシドーシス

101,1997年
日消外会誌 30(1):97∼
高 カ ロ リー輸液施行中 に発症 した ビタ ミン Bl欠 乏 による
乳酸 ア シ ドー シスの 1症 例
大阪警察病院外科
野村 昌 哉
荻野 信 夫
江本 節
中尾 量 保
弓場 健 義
黒住 和 史
仲 原 正 明
宮 崎 知
成 田 匡 志
ー
患者 は86歳 ,女 性 の進行膵頭部癌症例 .高 カ ロ リ 輸液 (総合 ビタ ミン剤非配合)施 行 中 に,温 熱
ー
20),末 梢循環不
化学療 法 を契機 に経 日摂取不 良 とな り,高 カ ロ リ 輸液 21日 目に急激 な意識低下 (II‐
全,呼 吸促拍 を認 め,腹 痛 を訴 えた,血 液 ガ ス分析 で pH 7.193,Base Excess-16.6mEq/′ と著明 な
代謝性 ア シ ドー シス を認 め,7%炭 酸水素 ナ トリウム を計480ml投 与 したが改善 しなか つた。発症 よ り
16時間後 ビタ ミン Bl欠 乏 を疑 い,塩酸 チア ミン150mgを 静注 した ところ,1時 間後 に pH 7.507,Base
Excess 3.8mEq/′ とな り, 4時 間後 に意識 レベ ル は I-2に改善 した。発症時 の血清乳酸値 は119mg/dl
と異 常高値 を示 し,血 中 ビタ ミン Bl値 は13ng/mlと 異常低値 であつたが それ ぞれ塩酸 チア ミン静注後
ー
正常化 した.本 症例 を含 めた高 カ ロ リー輸液施行 中 の ビタ ミン Bl欠 乏 に よる乳酸 ア シ ド シスの報 告
例 48例 について文献 的 に考察 した。
Key words:
total parenteral nutrition, vitamin Br deficiency, lactic acidosis
は じめ に
1975年に Blennowl)に よ りは じめて報告 され た 高 カ
ロ リー輸液 (以下,TPNと
略記)施行 中 の ビタ ミン Bl
の重 篤 な合
欠乏 に よる乳酸 ア シ ドー シス は,TPN時
併症 のひ とつで ある.今 回われわ れ は,温 熱化学療法
道 ドレナ ー ジを施行 した。総胆管末端 が 完全 閉塞 して
いたた め,11月 11日 よ り計 4回 の温熱化学療法 (RF波
温装置 を使 用 し,mitomycin‐C3mg,cisplatin
誘 導カロ
6mgの 静注 を併 用)りを施行 した。11月17日頃 よ り食欲
開始 したが ,全粥食
(ビタ ミン Bl l∼2mg/日 を含有)を 約半量摂取 して い
不振 を認 め,11月21日 よ り TPNを
行 中 の ビタ ミン Bl欠 乏 による
後 に発症 した,TPN施
ー
シスの
1例
シ
を経験 し,治 療前後 の血清乳
乳酸 ア ド
たた め TPN中
酸値 や血 中 ビタ ミン Bl値 の推移 を観察 し得 たので,現
在 までの報 告例 の文献 的考察 を加 え報 告す る。
た。 12月10日頃 よ り軽度 の全身俺 怠感 を訴 えて いたが
明 らか な神 経症状 は認 め られ なか った。 TPN開 始 よ
症
例
患者 :86歳 ,女 性
へ の ビタ ミン剤投与 を行 ってい なか っ
り21日後 (温熱化学療 法開始 よ り31日後)の 12月12日
に急激 な意識低下,末 梢循環不全,呼 吸促拍 を認 め,
家族歴 :特 記 す べ き ことな し.
腹痛 を訴 えた。
2 0。心 拍 数 は116回/
発 症 時現 症 :意 識 レベ ル は II‐
既往歴 :85歳 時 に胆 石症 ,胆 裏炎
現病 歴 :平 成 5年 11月30日,胆 石症,胆 嚢炎 に対 し
分,血 圧 は100/50mmHgで 末梢冷感高度 で あつた。呼
吸数 は34回/分 と増加 す る も,体温 は368°Cと 上昇 を認
主訴 :食 欲不振
て 開腹下胆襲摘 出術 を施行.術 中,膵 頭部 に径 1.5cm
めなか った (Table l).嘔 気 お よび右側腹部 に中等度
大 の腫瘤 を認 め,膵 頭部癌 と診 断 したが高齢 ,一 般状
に 指腸切除 は施行 せ ず放置 した。
態不 良 のた め14 頭
の圧痛 を認 めた。
平成 6年 10月27日黄疸 にて入院 し,翌 28日経皮経肝胆
請求先 :野村 昌 哉
<1996年 9月 11日受理>別 用」
〒543 大阪市天王寺区北 山町10-31 大 阪警察病院
外科
一
発症 時検査成績 :血 液 般検査,凝 固止 血能検査 に
異常 を認 めず,感染 症 を示唆す る所 見 を認 めなか った。
血 液 生 化 学検 査 にて CPKが 軽 度 上 昇 し,血 糖 が261
mg/dlと 高値 を示 し,血清 Naお よび血清 Clが 軽度低
下 して い た。酸素 マス ク下 の動脈血液 ガス分析 で,pH
乳酸 アシ ドー シスの 1症 例
98(98)
著明 な代謝性 ア シ ドー シス を認 めた。 なお,血 清乳酸
値 は119mg/dlと 異 常 高 値,血 中 ビ タ ミン Bl値 は13
ろ,1時 間後 の動脈血液 ガス分析 で,pHが 7.507,Base
Excessが 3.8mEq/′ と代謝性 ア シ ドー シス は改善 し,
4時 間後 に意識 レベル は 12に 改善 した.血 清乳酸値 は
塩 酸 チ ア ミン静 注 よ り16時 間 後 に40.5mg/dlと 著 明
ng/mlと 異常低値 で あった (Table l).
胸部 ・腹部単純 X線 検査 :心 拡大 や腸 管 ガ ス像 の増
加 な どは認 め られ なか った。
腹部超音波検 査 :腹 腔 内 に異常 を認 めず,腸 間膜動
脈閉塞症 も疑 い超音波 ドプラ法 にて門脈血 流量 を測定
しため.門 脈 血 流 量 は0,65′
/min,心 抽 出 量 は3.2′
/
minで 腸 間膜 動脈閉塞症 は否定的で あった。
に低下 し, 2日 後 に10.Omg/dlと 正 常化 した.血 中 ビ
タ ミン Bl値 は塩 酸 チ ア ミン静 注 よ り16時 間 後 に882
ng/mlと 著増 し,2日 後 に649ng/ml,4日 後 に398ng/
mlと 漸減 した (Table 2)。なお,塩 酸 チア ミン静注翌
日か らは複合 ビタ ミン剤 (ビタ ミン Bl 10omg/日 )を
臨床経過 :7%炭
酸水素 ナ トリウム を計480ml投 与
したが症状 は改 善 せ ず,発 症 よ り12時間後 の動 脈血液
ガス分析 で,pHが 7.280,Base Excessが -12.8mEq/
投与 した。臨床症状 は改善 し後遺症 も認 め られ なか っ
た。以上 よ り,温熱化 学療法後 に発症 した TPN施
行中
の ビタ ミン Bl欠 乏性 乳酸 ア シ ドー シス と診 断 した。な
Table l Physical indings and iabOratOry data at
the Onset
HR
l16/min
BP
100/50 mmHg
RR
34/min
BT
36 8°
Conscicusness
LaboratOry data
WBC
4,900/mm3
Hb
12 4g/dl
Ht
35 9%
Pit
16 1×
PT
84 6%
HPT
87 5%
FDP
174 U/′
BUN
28 4 mg/dl
Crn
o 9mg/dl
Amylase
C
II-20
104/mm3
40 1U/′
FBS
Na
261 mg/di
131 mEq/′
K
45 mEq/′
C1
95 mEq/′
Lactate
l19 1 mg/dl
(4∼16)
13 ng/ml
Vit Bl
(25∼50)
ABG(02 maSk)
19″
g/ml
pH
Pa02
TP
Alb
GOT
LDH
考 察
ビタ ミン Blは ,解 糖 系 の ピル ビン酸脱水素酵素 お よ
び TCA回 路 の ″‐
ケ トグ ル タ ル 酸脱 水 素 酵 素 の 補 酵
素 として糖代謝 に深 く関与 し,そ の欠乏 に よ り,ピ ル
ビン酸 が アセチル COAへ 酸化 され ず乳酸 が過 剰 に産
生 され て乳酸 ア シ ドー シス を発生 す る41特 に TPN施
行 中 は ビタ ミン Blの 需要が増加 し5ちまた抗癌剤,特 に
5FUの 投 与 に よ リビ タ ミン Blの 消 費 が 増 加 す る。と
報告 され てい る。TPN施 行 中 の ビタ ミン Bl欠 乏 に よ
る乳酸 ア シ ドー シス の臨床 的特徴 は,急 激 に発症 し,
炭酸水素 ナ トリウムの投与 は効 果 が な く,チ ア ミンの
投与 で劇 的 に改善 す る こ とで あ る。つ.
自験例 は上 記 の特徴 的 な臨床 像 を呈 していたが,発
症 の原 因 として温熱化学療 法 に よる ビタ ミン Bl消 費
14 7 mmHg
HC03
7 1 mEQ/′
の促進,経 田摂取 の減少 による ビタ ミン Bl摂 取 の減 少
99%
お よび TPNに よ る ビ タ ミン Bl需 要 の増 加 が 考 え ら
れ る。 自験例 において は,発 症 よ り16時間後 に塩 酸 チ
ア ミンを投与 したが,本 症 が念頭 に あれ ばよ り早期 の
。
ａ
Ｓ
GPT
7 193
157 9 mmHg
お,本 患者 は平成 7年 7月 11日原病死 した。
PaC02
Ｅ
Ｂ
1 2mg/dl
6 4g/dl
37g/dl
3 2 U / ′
38U/′
358U/′
Table 2
CPK
1号
′と代 謝′
性ア シ ドー シス は改善 しなか った。 そのた め
ビタ ミン Bl欠 乏 に よる乳酸 ア シ ドー シス を疑 い,発 症
よ り16時 間後 に塩 酸 チ ア ミン150mgを 静 注 した と こ
が7.193,Pa02が 157 9mmHg,PaC02が 14 7mmHg,
HC03カ ミ
7.lmEq/′, Base Excessが -16.6mEq/′ と
Physical indings
日消外会誌 30巻
Evolution of pH, base excess, lactic acid, vitamin B, levels in blood before and after
the administra"
tion of vitamin B,
Hours
0
(onset)
12
(bcfore therapy)
7 507
pH
BE(mEq/7)
LC品 D
翻蝸
宙
路矛癖謝D
t撚
17
(after therapy)
-166
-128
7 6
115
99(99)
1 9 9 7 年1 月
Table 3 Reported casesof lactic acidosis from vitamin Br deficiencyduring
total parenteral
Labo data at lhe onsct
No. I Year
Arthor
I Sex
ｄ
ｅ 帥
ｉ
ｍｍ
ｄ
ｍ
個
側
一巾
一巾
一巾
一帥
一巾
一巾
一巾
一
巾
巾
巾
一巾
一巾
一
一
一
一巾
一巾
一巾巾
一巾巾
一
一
一
la:DurarionofTPNbforctheon€t(days)
beloretheon*t
#b:Theadnrinislrationofthiaminebeforetheonsct
ildrLaparotomyafterlheonsct
#c:Chcmotherapv
fe:lheadministrationofthiamineaflcrtheonset
治療 が可能 であった.ま た温熱化学 療 法 の施行 と同時
に経 口摂取 の有無 にかかわ らず,ビ タ ミン Blを 投与 す
べ きで あった。
TPN施 行 中 の ビ タ ミ ン Bl欠 乏 に よ る乳 酸 ア シ
ドー シス は,Blennowil)の報告 以後 われわれの検 索 し
∼31)を
1ン)の
認 め,自 験例 は48例目,
得 た限 り47例の報告 ド
11例が発症前 に ビタ ミン Blが投与 されて いた に もか
かわ らず発生 し,う ち 6例 は下痢,嘔 吐,吸 収障害 を
ともな う良性疾 患で, 3例 は自血病 の化学療 法 中 で
あった。発症前 の化学療法施行例 は 8例 で,全例 TPN
開始後23日以内に発症 していた。抗癌剤の投与や下痢
本邦 で は12例目で あつた (Table 3).
な ども本症発生の危険因子 と考 えられた。
報告48例中30%に 腹部症状 を認 め,そ の うち13例に
報告 48例の性別 は男性 23例,女 性 25例で,年 齢 は 2
∼ 86歳,平 均44歳で あった。原疾 患 は悪性腫瘍 が19例
腹腔内膿瘍 な どを疑 い緊急開腹術 が施行 された。 自験
例 において も腹痛 を訴 え,鑑 別診断 として腸間膜動脈
(うち消化器癌 12例,自 血病 5例 ),吸 収 障害 を ともな
ー
う良性疾 患 が14例 (うち潰瘍性大腸炎 4例 ,ク ロ ン
閉塞症 な どの急性腹症 が考 えられたが,腹 部超音波検
査 にて否定 された3).
発症時 の動脈血 pHは 6.70∼7.37(平 均702)で ,
-20.8Eq/
Base Excessは-300∼ -3 8mEq/′ (平均
′
)であ った。血清乳酸値 は22∼371mg/dl(平均 176mg/
病 3例 )で あつた。
発症 までの TPN期
間 は 4日 ∼ 8か 月,平 均 27日で
あ ったが, 4週 以 内 での発症 が79%を 占 めた。7日 以
化 学療法 中 で あつた。 また
内 に発症 した 6例 中 34711が
dl),血 中 ビタ ミン Bl値 は2.8∼25ng/ml(平 均 14ng/
乳酸 アシ ドー シスの 1症 例
100(100)
m l ) で あった。発症 時 の代謝性 ア シ ドー シスの程度,
血 清乳酸値 や血 中 ビタ ミン B l 値 と予後 との 関 係 は明
らかでなか った。
発 症 後 ビ タ ミ ン Blが 投 与 さ れ て い た の は31例
(65%)で ,最 初 の24時 間 の ビ タ ミ ン Blの 投 与 量 は
20∼1,000mgで あ った.Velezら りは,「100mgの ビタ
ミン Blを 1時 間 お きに反応 す るまで静注す る」方法 を
推奨 している。自験例 で は塩 酸 チア ミン150mgの 静注
後 1時 間 で代謝性 ア シ ドー シスは著明 に改善 した。
本症 の死亡 率 は全体 で19/48(40%)と 高率 であ るが,
1989年前後 で は12/20(60%)か
日消外会誌 30巻
1号
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ヽ
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16: 1041--1045, 1980
ら7/28(25%)に 減少
していた。ビタ ミン BIが 投与 された31例 中死亡例 は 4
7)La Seive P, Dem01in P, HOlzapFel L et al:
例 で,早 期 に ビタ ミン Blを 投 与 すれ ば予 後 良好 で あ
Shoshin beriberi: An unusual complicatiOn of
る。 なお,心 停 止 か ら回復 した症 例 も報 告 され て お
り2の
,松 田 ら2oは本症 の細胞機能 の予 備力 は,敗血症 に
よる多臓器不全 に比 べ て大 きい と述 べ てい る。
prolonged parenterai nutrition. J
Enteral Nutr 10: 102--103, 1986
疫学面 で は,1989年 に ASPENl"が
TPN内
,米 国 にお いて
の ビタ ミン Blの 添加 が 必 須 で あ る と勧 告 し
て以来,米 国 か らの報告 は認 め られず,1990年 以後 の
28例 中 11例,さ らに1993年以 降の11例中10例が本邦報
告例 で 占め られ ていた。
Parenter
8)Nadel AMI, Burger PC: ヽ
Vernicke ence‐
ving prO10nged intrave■Ous
pha10pathy f0110、
therapy JAMA 235:2403-2405,1976
9)Baughman FA Jr,Papp JP:
ヽ
Vernicke's ence‐
pha10pathy 、 vith intravenous hyperalimenta‐
tion: Remarks on sirnllarities bet、veen ヽVer‐
nicke's encephalopathy and
the phOsphate
depletiOn syndrome Mt Sinai J Med 43:48-
ビ タ ミン Blの 1日 あた りの所 要 量 は1∼2mgと さ
れ てお り3り
に使 用 され る総 合 ビタ ミン剤 は
,TPN時
ビタ ミン Blを3∼5mg含 有 してい る。化学療 法時 には
経 口摂取 の減少 を補 つため TPNを
52, 1976
10)Kramer J, Goodwin 」
A: ヽ Vernicke's ence‐
phalopathy: COmplicatiOn of intravenous
hyperalimentation JAMA 238:2176-2177,
施行 す る こ とが 多
いが,保 険適応 の 問題 な どによ リビタ ミン剤 を投 与 し
な い こと もしば しばあ る と思われ る。しか し,TPN時
11)Lonsdale D:
には ビタ ミン BIの 需要が高 まってお り,経 口摂取減少
時 や化 学療 法時 に は容 易 に ビタ ミン Bl欠 乏 に陥 る可
12)Merritt R」 , Ennis CE, ThOmas DW et al:
Lactic acidOsis in pediatric patients、
vith cancer
能性 が あ る.そ れ ゆえ,TPN施
行時 には経 回摂取 の有
無 にか かわ らず 総 合 ビタ ミン剤 を投 与 す る必 要 が あ
る。 さらに TPN施
行 中 の全身化学療 法時 な どには通
常 よ り多 目の ビタ ミン Blを 投与 す る必 要 もあ る と考
え られた。また,TPN時 の重篤 な合併症 として本症 を
常 に念頭 にお くことが 重要 と思われた。
文 献
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A Case of Lactic Acidosis from Yitamin B' Deficiency during
Total Parenteral Nutrition
Masaya Nomura, Kazuyasu Nakao, Masaaki Nakahara, Nobuo Ogino,
Takeyoshi Yumiba, Satoru Miyazaki, Takashi Emoto,
Kazushi Kurozumi and Masashi Narita
Department of Surgery, Osaka Police Hospital
We report the case of an 86-year-old woman who received thermochemotherapy for advanced
pancreatic cancer. She was given total parenteral nutrition (TPN) without vitamins because of decreaed
food intake. Clouding of consciousness,peripheral circulatory failure, tachypnea and abdominal pain
occurred suddenly 21 days after the start of TPN. Arterial blood gas analysis revealed severe metabolic
acidosis (pH 7.193, base excess 16.6 mEq/l), which was refractory to the administration of sodium
bicarbonate. After the administration of 150 mg of thiamine intravenously, the level of consciousnessand
the severe acidosis were improved. The levels of serum lactate and blood vitamin Br at the onset were
119 mg/dl (normal range: 4-16) and 13 ng/ml (normal range.25 50), respectively, and improved rapidly
after thiamine therapy.
Reprint requests: Masaya Nomura Department of Surgery, Osaka Police Hospital
10-31 Kitayamacho, Tennoujiku, Osaka, 543 JAPAN