バイク・自転車盗難事故連絡票

＜個人情報の利用目的＞
個人情報につきましては、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の調査や確
認）各種共済制度、各種保険金のお支払の為に利用させていただきます。
バイク・
自転車盗難事故連絡票
読売センター
御中
報告者：
（店コード： ）
事故番号
−
読売情報開発 保険事業部
TEL 03-5212-1333
バイク ・自転車盗難の件
FAX 03-5275-2714
登録番号
上記盗難事故について下記手続き及び必要書類をお手配下さい。
【１】盗難発見日時
年
月
日
時頃発見
※盗難に気づいた日時
s店舗（駐車場・他）
【２】盗難状況
市 区
郡
≪盗難場所≫
s配達・集金・拡張中
区 町
村
s従業員宅（駐車場・他）
sその他（
≪盗難状況≫ ※駐輪状況をわかる範囲で記入して下さい。
）
※該当箇所に○
バイクのキー（抜いた ・抜いていない ）／ チェーン等（していた ・していなかった ）
屋内に（入れていた ・入れていなかった ）／ 路上駐車（していた ・していなかった ）
店舗に宿直員が（いた ・いなかった ）／ その他（
）
≪盗難発見後、配達等に支障があったと思いますが、バイク等の手配はどうされましたか≫
※該当箇所に○⇒
予備のバイクがあった ・新車( リース含む )を購入 ・
隣店に応援を頼んだ ・その他(
)
●任意・自賠責保険について（※当課に契約のある場合のみ、ご記入下さい）
入替する ・ 解約する ・ そのまま ・ その他（ ）
【３】盗難届け
届け月日
年
月
日
届け人氏名
届け警察
警察署
交番
受付係員
受理番号
【４】標識交付証明書のコピー （盗難バイクの年式確認のため、必ず必要になります）
【５】廃車証明書のコピー
★ 盗難が判明したら、警察への盗難届けはもちろんのこと、盗難車による事故発生が
考えられますので、責任回避のために速やかに廃車届けの処理を済ませておいて
下さい。思わぬとばっちりで酷い目に遭う場合があります！
【６】保険請求のためのお店の銀行口座
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
銀行
信用金庫
【情開使用欄】
資：
／ ：
備考：
本店
支店
口 座 番 号
当 座
普通・総合
フリガナ
名義人
保険会社へ提出しますので、必ずご記入の上、ＦＡＸにてご返送ください。
★ 必ずフリガナを
ご記入ください。