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平成２７年４月
平成２７年度
日
拓殖大学入学試験成績開示申請書
拓殖大学入学支援センター長 殿
次のとおり入学試験成績の開示を申請します。
【開示申請者（受験者）
】
フリガナ
（自署）
氏
名
〒
－
住所等
電 話（
）
－
受験番号
（注１）
※大学入試センター試験利用試験は対象外
添付書類
①受験票（原本または写し）
受験票を紛失した場合、入学検定料の振込控え（原本または写し）または「身分を証明できるもの」
（住民票、学生証・保険証・免許証・パスポートの写し等）
②郵便小為替（￥１，０００）
③返信用封筒〔定形封筒（長形３号 縦 23.5cm×横 12cm）〕
※ 簡易書留郵便 380 円分の返信用切手を貼り付けし、返信先住所・氏名等を明記したもの
注）１ 成績開示申請は、受験番号ごとの申請となります。
複数回受験された方は、１回の申請で、受験した試験（試験日に欠席した者を除く）のうち
開示対象となるすべての受験番号を申請してください。申請された受験番号の成績が開示さ
れます。１回の申請で漏れてしまった受験番号は別途申請（追加費用）が必要になりますの
で、ご注意ください。
【以下は記入しないでください。】
発行年月日
受付番号
年
月
日
確認書類
１ 受験票
２ 入学検定料の振込控え
３ 身分を証明できるもの（
）