まちづくり専門家登録申請書

記入例（法人登録）
様式第１号（第３条関係）
年
月
日
まちづくり専門家登録申請書
日付は空欄のままで
提出してください。
（あて先）
仙台市長 ○○ ○○○ 様
住所、氏名を記入し、
必ず押印をしてください。
申請者
住 所 仙台市青葉区国分町３丁目７－１
氏 名 （株）宮城野コンサルタント
代表取締役 宮城野 太郎
（印）
仙台市まちづくり支援専門家派遣要綱第４条第１項に基づき，下記のとおりまちづくり専門家として
の登録を申請します。
記
○登録区分
□にレ点でチェックして
ください。
レ まちづくりアドバイザー
□
レ まちづくりコンサルタント
□
（構成員：青葉 まち子，若林 三郎，泉 良男）
専門家として派遣することができる
構成員の氏名を記入してください
添付書類
１ 業務経歴書（写真を２枚添付。うち１枚は業務経歴書に貼り付けること。）
・添付する写真は下記のとおりとする。
申請前の３ヶ月以内の撮影
法人登録の場合は，
縦 3.0cm，横 2.5cm
3 の添付は不要です
脱帽，上半身，正面向き
写真の裏に氏名を記入
２ 資格証明書又はその写し（まちづくりコンサルタント登録の場合）
３ 所属事業所の承認書（事業所に所属している方が，個人で登録を行う場合）
４ 専門分野又は得意分野を記載した書類
５ 「まちづくりについて考えること」のテーマで自由に記述した書類
構成員ごとに，添付書類１～５を揃え、提出してください。
ただし、資格証明書又はその写しは、コンサルタント登録
の場合のみ提出してください。
記入例（法人登録）
縦 3.0cm×
横 2.5cm
脱帽，上半身，
正面向き，裏
に氏名記入
年 月 日現在
ふりがな
氏
名
生年月日
現住所
連
まちこ
青葉
まち子
昭和４２年１月１日
022-233-****
ＦＡＸ
E-mail
Aobamachiko@****.ne.jp
名 称
（株）宮城野コンサルタント
所在地
（〒982－8671）
022-233-****
仙台市青葉区国分町３丁目７－１
電 話
022-214-8295
ＦＡＸ
E-mail
Aobamachiko_sendaishi@****.co.jp
学
自年月
性別
（〒980－****）
電 話
絡
先
あおば
仙台市宮城野区○○
自
宅
日付は空欄のままで
提出してください。
業 務 経 歴 書
歴 ・ 職
至年月
内
S.61.4
H.2.3
青葉大学 工学部土木学科 卒業
H2.4
H.12.3
株式会社 太白技術
H.12.4
022-214-8300
歴
容
株式会社 宮城野コンサルタント
主な業務経歴（主に過去５年の内容を記入すること）
自年月
至年月
内
H12.4
H14.4
青葉区○○町拠点施設整備構想
H14.5
H.15.3
仙台市泉区○○町現況調査
H.15.6
H.17.5
青葉区○○町現況調査
H.20.6
H.23.6
仙台○○駅周辺まちづくり計画
H.23.6
容
仙台市宮城野区○○○町まちづくりサポート事業
女
記入例（法人登録）
自年月
至年月
内
容
専門家の登録要件に適合する経歴及び資格等（要綱第３条第１項第１号，第２項第１号，２号）
まちづくり又は地域の活性化の推進に関する必要な知識又は経験
例
・技術士の資格を活かし、宮城県内各市町村のまちづくり計画の策定を地域住民と行ってきた。
・都市計画や地域づくりの計画、景観、商業活性化、農村振興など分野において、調査・計画に携
わってきた。
・○○県商工会連合会の専門家登録アドバイザーとしてまちづくりに携わってきた。
資格（まちづくりコンサルタント登録の場合）
・技術士（都市及び地方計画）
・土地区画整理士
・中心市街地タウンマネージャー
資格証の写しを
添付してください
※欄が足りない場合は，随時足して記入して下さい。
※「その他活動経歴等」は，通常の業務以外にＮＰＯ等の活動でまちづくりに関わってきた場合に，記
入して下さい。
記入例（法人登録）
専門分野（得意分野）について
※箇条書きで構いませんので，専門分野をご記入ください。（まちづくり専門家の選定や推薦の参考
とさせていただきますので，なるべくわかりやすくご記入ください）
例
・住民参加によるまちづくりやワークショップの実施
・商店街の活性化や再生計画におけるアドバイス及びコンサルタント業務
・農山村における，地域資源の活用や産業振興に関する企画などの支援
・都市のデザインや景観に関する調査やアドバイス
・市街地再開発，区画整理の活動支援やコーディネートなど
・エリアマネジメントの企画，運営の支援
・地区計画や建築協定などのまちづくりルールの策定支援
・地域防災に関するアドバイスや防災計画策定の支援
・福祉や子育てなどの地域ネットワークづくりや活動の支援
など
まちづくりについて考えること
※まちづくり全般における自分の考え（ハード面，ソフト面のいずれを主にして書いていただいても
構いません），これまで携わってきたまちづくりの経験から感じていることなど，自由にご記入く
ださい。（文字数は特に問いません）
氏
名
青葉 まち子