遊泳用プール工事着工届（PDF：236KB）

構造設備の概要
様式第１号
遊泳用プール工事着工届
平成
仙台市保健所長
本
年
月
プールサイド
あて
№
次のとおり遊泳用プールの設置をしたいので，仙台市遊泳用プール指導要綱第４条
第１項の規定により，関係書類を添えて届出します。
住
〒
所
№
設
（法人にあっては主た
る事務所の所在地）
置
フリガナ
者
氏
ビル
階
プール
℡
№
名
（法人にあっては名称
及び代表者の氏名）
プール使用水
フリガナ
施
設
名
所
コンクリート ・ タ
イ
ル ・ （
）
コンクリート ・ タ
イ
ル ・ （
）
（たて）
ｍ
（最深）
ｍ
（容積）
ｍ３
（よこ）
ｍ
（最浅）
ｍ
（面積）
ｍ２
（たて）
ｍ
（最深）
ｍ
（容積）
ｍ３
（よこ）
ｍ
（最浅）
ｍ
（面積）
ｍ２
（たて）
ｍ
（最深）
ｍ
（容積）
ｍ３
（よこ）
ｍ
（最浅）
ｍ
（面積）
ｍ２
水道水・井戸水・その他（
） 温度調節装置
有・無
プ
称
在
体
床 の 構 造
日
給水設備
ー
ル
〒
仙台市
地
消毒方法
区
逆流防止の措置（
）
新 規 補 給 水 量 水 器
自動連続注入
（
有
・
無
）
・ その他（
）
使用薬剤（
）
設
ビル
定
階
℡
員
備
開設期間
オールシーズン
開場時間
時
営業内容
収受番号
・
分～
時
プール単独
・
シーズン（
分
月
屋
アスレチッククラブ
日～
月
内
Ｐ－
外
健康ランド
その他（
）
収
受
ろ材の種類 （
・
ろ過能力（
無
日）
屋
・
浄化設備
有
オーバーフロ
有
ー水再利用設
・
備
無
砂
・
珪藻土
ターン／日）
）
ターン／日）
濁度連続測定装置（有・無）
（
消毒方法
使用薬剤
カートリッジ式
夜間時（
濁度検査のための検水栓（有・無）
前処理方法
・
）
自動連続注入
・
その他（
）
（
）
循環ろ過装置（
有
・
無
）
排（環）水口の蓋等がネジ，ボルト等の固定（
有
・
無
）※１
遊泳者等の吸い込みを防止するための金具等（
有
・
無
）※２
排（環）水口
印
※１
プールサイド
幼児用プールの設置（
等の区画区分
大人用プールと幼児用プールとの区画区分（
蓋等の重量のみによる固定は不可
しも二重構造の安全対策は不必要。
※２
有
・
無
）
）
構造上吸い込み・吸い付き事故発生の危険性がない施設は必ず
男
面
積 （
㎡ ）
ロッカー （
個）
女
面
積 （
㎡ ）
ロッカー （
個）
温
水（
更衣室
シャワー設備
ヵ所）
うがい設備
個
男
大
冷
水（
ヵ所）
洗面設備・洗眼設備
ヵ所
上がり用シャワー
ヵ所
個
小
・
無
）
救護室（
備
医務室（
有
・
無
）
救命具・救急薬品（
男女の区画
有
男
有
・
㎡
無
）
有
女
採暖方法
（
換気方法
（
温
看板・標識類
有
・
無
無
㎡
風
・
温
湯
・その他
）
）
ｍ３
無
・
㎡
無
・
５
消毒機器一覧表
付
有
有
プール本体の平面図（プール本体，プールサイド，シャワー，洗面設備，洗眼設備，うがい設備
排（環）水口の詳細図
監視所（
放送設備
４
７
設 監視室等
有（
空気調和設備の平面図，系統図及び機器一覧表
個
帯 保管管理設備
観覧席
３
手洗
無
有（内容：
給水及び排水設備の系統図及び機器一覧表
個
・
遊戯設備等
２
ろ過装置機器一覧表
空気調和設備 ・ 機械換気 ・ 自然換気
容積
施設配置図（プール，便所，更衣室，監視所，採暖室・採暖槽等を記入のこと）
６
無
採暖槽
１
個
換気設備
採暖室
ヵ所
）
席）
・
無
類
手洗
有
有
書
個
照明設備
付 消毒剤等資材
・
付
等を記入のこと），プールの断面図（最深・中・最浅の位置の水深を記入のこと）
便所
女
添
・
無
）
近
見
取
図（目印となる建物を示して下さい）