プール設置許可申請書

第３号様式（表）（第２条第２項関係）
プール設置許可申請書
年
月
日
（あて先）横須賀市長
申請者 住所又は法人の所在地
フリガナ
氏名又は法人名称
法人の代表者
電話番号
次のとおりプールを設置したいので、神奈川県海水浴場等に関する条例第９条第１項の規
定により申請します。
フ
リ
ガ
ナ
名
称
設
置
場
所 横須賀市
年
年
開設期間及び開場時間
貯
水
槽
の
容
電話番号
積
月
月
日から
日まで
㎥
㎥
時
時
分から
分まで
使用水の種類
添付書類
１ 施設全体の平面図
２ 貯水槽及びプールサイドの平面図及び断面図
３ 給水設備、排水設備並びに貯水槽内の水の消毒設備及び浄化設備の系統図
注意事項
申請事項は、情報公開請求があった場合には横須賀市情報公開条例に基づき公開されます。
事務処理欄（この欄には記入しないでください）
審査復命
月
日 審査
完備
指示
月
日 審査
完備
指示
所 長
課
長
係 長
担当者
意見
（伺い） 本件、設置許可書を交付してよろしい
か。
復命、発議 平成
環境衛生監視員
年
月
日
決裁、許可
平成
年
月
日
完
平成
年
月
日
結
台帳処理
手数料受領確認
検査確認日時
照合
第１号様式（裏）
施 設 の 概 要
区
規
模
分
面
積
深
部
浅
部
水
量
１
面
ｍ×
ｍ＝
㎡
ｍ
ｍ
ｍ３
２
面
ｍ×
ｍ＝
㎡
ｍ
ｍ
ｍ３
３
面
ｍ×
ｍ＝
㎡
ｍ
ｍ
ｍ３
４
面
ｍ×
ｍ＝
㎡
ｍ
ｍ
ｍ３
管 理 責 任 者 の
住 所 及 び 氏 名
監
利
視
用
人
の
対
形
数
人
象
□一般 □子供□その他（
式
□
貯水槽の材質
貯
四角形
貯
槽
給
消
屋内屋外の別
□ 飛び込み専用
月
回
□屋内
□屋外
□ その他（
）
槽
□コンクリート □タイル □その他（
）
プールサイド及び通路
□コンクリート □タイル □その他（
）
箇所
□
□
落し込み式
その他
換
貯 水 槽 専 用
量 水 器 等
消
等
水 方 法
□ 円形
水
水 深 の 明 示
水
）
水質検査の計画
箇所
□オーバーフロー式
□ 循環式
□金網
□鉄格子
□ その他（
水 方 法
排水口等の設備
□金具
）
毒 設 備
毒
薬
貯 水 槽 内 の
水の浄化設備
薬品保管設備
ろ 過 機
循 環
□砂状ろ過機
量
㎥/h
□有 □無
監
台□その他（
□監視台
男
㎡
□けい藻土ろ過機
有
□ 無
□カートリッジろ過機
貯水槽への水の注入口数
オーバーフロー水 再 利 用
視 設 備
□
浄化設備
□ 貯水槽と共用
救命器具
衣
室
採
暖
室
□有（
㎡）□無
採 暖 槽
□有（
箇所）□無
遊
戯 施 設
□有（
㎡）□無
観 覧 席
□有（
席）□無
附
足
洗 い 場
帯
シャワー設備
箇所
設置場所
所
等
女
㎡
ロッカー
個
腰洗い槽
箇所
箇所
水泳後使用
箇所
床の材質
大 便 器
小 便 器
流 水 式
手洗設備
個
個
水泳前使用
設
便
個
□ 別系統
更
備
ロッカー
）
口
男
箇所
個
女
箇所
個
個
洗
面 設 備
箇所
洗眼設備
箇所
水
飲 み 場
箇所
清掃用水栓
箇所
照
明 設 備
ご み 容 器 等
医療機関との連絡先
□
有
ごみ容器
□ 無
個
換気設備
料
金
□有（□空調 □換気扇）
□
有 料
□無
□ 無
料