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iNPH
とく はつ せい せい じょう あつ すい とう しょう Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus:iNPH ｼﾞｮﾝｿﾝ・ｴﾝﾄﾞ・ｼﾞｮﾝｿﾝ株式会社 コッドマン＆CMF事業部 佐々木博信 1 • 認知症について –中核症状と周辺症状 –さまざまな病気の認知症 • 改善するタイプの認知症 特発性正常圧水頭症 2 超高齢社会を迎えて 日本には、どれだけの 認知症の方が いるのでしょうか？ 超高齢社会を迎えて •認知症高齢者予測 –2010年 –2012年 –2015年 –2020年 –2025年 2012年8月24日発表 厚生労働省老健局 280万人 305万人 345万人 410万人 470万人 ※ 「2025年問題」 要介護認定申請を行っていない認知症高齢者は含まれない 4 超高齢社会を迎えて •認知症高齢者予測 65歳以上の認知症有病率 –2010年 280万人 以前：3.8～7.2％ –2012年 305万人 最新：14~15％ –2015年 345万人「2025年問題」 厚生労働省の研究事業最新の全国調査 –2020年 410万人 第53回日本神経学会学術大会 –2025年 （5月22-25日、東京国際フォーラム） 470万人 認知症疫学に関するシンポジウム 2012年8月24日発表 2013/6/3 東京新聞 厚生労働省老健局 厚生労働省研究班 5 筑波大学 朝田 隆氏より報告 高齢化率とは？ 人口に占める65歳以上の割合 （国連定義） ７％以上⇒高齢化社会 １４％以上⇒高齢社会 ２１％以上⇒超高齢社会 日本の上昇率 諸外国の上昇率 7 超高齢社会を迎えて 高齢化率 （WHO定義） ７％以上⇒高齢化社会 １４％以上⇒高齢社会 ２１％以上⇒超高齢社会 高齢化社会⇒高齢社会 にかかった時間 ・フランス 125年 ・日本 25年 日本は超高齢社会に準備する 時間が極端に少ない。 8 「認知症」と「もの忘れ」の違い 家に 帰れな い！ 温厚なが 怒りっぽ くなった 趣味を しなくなっ た！ 一日中 ぼーっとして いる カギを かてたっ け？ きんさん、ぎんさん 最近。もの 忘れが多 くなった！ あの人の名前 はなんだっけ？ 認知症 もの忘れ：歳のせい 病気 病気ではない 軽 度 進むことが多い 認 忘れるのは体験そのもの 知 症 もの忘れ以外に時間や判断が不確かになる M 物盗られ妄想など精神症状を伴うことがある C I 自覚していない メガネをど こに置い たっけ？ 半年～1年では変化なし 忘れるのは体験の一部 ちょっとした記憶のみ 他の精神症状を伴わない 自覚がある 「認知症」と「もの忘れ」の違い もの忘れ（年のせい） 体験の一部 を忘れる 記憶 体験 体験全体を 忘れる 記憶 体験 認知症の もの忘れ 抜け落ちる 抜け落ちる 認知症とは 普段、普通にできていたことが 記憶・判断力の障害によって できなくなって、普通の 日常生活に支障が出ている状態 認知症：中核症状 考える 覚える 判断する それぞれの役割を 果たす脳細胞 脳 細 胞 の 損 傷 考える × × × 覚える 判断する 覚えられない 考えられない 判断できない 12 参考：BPSD対応マニュアル 認知症：周辺症状 感 情 喜 び 患者さんに 保たれている 感情 危険・安全⇒感情 →喜怒哀楽 怒 り 安心する ほっとする 不安 いらいらする 生き残っている脳が 異常に反応 ⇒周辺症状 13 参考：BPSD対応マニュアル ちゅうかくしょうじょう しゅうへんしょうじょう 認知症：中核症状と周辺症状 落ち込み やる気がない 覚えられない 物を盗まれたという 段取りが できない いない人の声 介護へ 中核症状 物が何か が聞こえる 実際にない の抵抗 服の着方が 分からない 物の名前が 分からない ものが見える 出てこない 暴力・暴言 はいかい 大きな声を上げる 周辺症状BPSD 14 参考：BPSD対応マニュアル 周辺症状の出現 不安感 不快感 焦燥感 中核症状 認知機能 障害 もの忘れ 考えられない 判断できない 被害感 身体不調 ストレス 周辺症状 幻覚 妄想 徘徊 異食 攻撃的言動 危険行為 夕方の不穏 不潔行為 性的逸脱行為 介護への抵抗 15 中核症状 周辺症状 改善が難し い認知症 改善する 認知症 介護で対応・工夫 早期発見 早期治療 16 認知症の原因疾患 脳の変性疾患 脳血管性認知症 欠乏症・代謝性認知症 脳腫瘍 硬膜下血腫 正常圧水頭症 • アルツハイマー型認知症、ピック病、レビー小体型認知症、 進行性核上性麻痺、パーキンソン病、ハンチントン病 など • 脳梗塞、脳出血後の認知症、ビンスワンガー病 （虚血疾患の一部） • 甲状腺機能低下症、ビタミンB1B12等欠乏症、肝 性脳症、低酸素症など • 髄膜や脳の腫瘍、転移性脳腫瘍 • 頭部打撲による出血が脳を圧迫する • 特発性正常圧水頭症、続発性正常圧水頭症 薬物による認知症 • 多量の精神安定剤、降圧剤による血圧の過度の 低下、糖尿病薬に取る低血糖など 感染性疾患 • クロイツフェルトヤコブ病、エイズ、ウィルス性脳炎 の後遺症害 など 電解質異常 • 血液中のミネラルバランス異常 17 認知症の原因疾患：診療実態 正常圧水頭症 見逃されやすい認知症のひと つ。改善可能。 ＜特徴＞認知症、歩行障害、 尿失禁が進む。 ＜対策＞手術を検討。8割に 改善が得られる。 前頭側頭症変性症 机を繰り返したたくなどの 症状。 ＜特徴＞同じ言動を繰り返 す。自己抑制が効かないな ど。 ＜対策＞介護の工夫 その他 正常圧 5% 水頭症 前頭側頭 5% 脳御神経細胞が次々とダ メージを受ける。 ＜特徴＞記憶力や判断力 が失われていく ＜対策＞症状を抑える薬。 現在4剤 葉変性症 7% 脳血管性 認知症 10% 脳血管性認知症 アルツハイマー病 認知症 の原因 レビー小体 型認知症 17% 脳血管障害が主因。まだらぼ け。 ＜特徴＞能力がまだら上に 低下する。 ＜対策＞血圧のコントロール。 アルツ ハイマー病 56% レビー小体型認知症 見えないはずの人や虫が見 える。記憶障害。 ＜特徴＞幻視、運動障害、 ＜対策＞症状を抑える薬。薬 の調整 データ： 熊本大学神経精神科専門外来 2009年 18 アルツハイマー型認知症 正常な脳 脳全体と海馬 が委縮 ひどいもの忘れ、判断力が低下、 徐々に進行する。 周辺症状（異常行動）によって 介護上おおきな困難が伴うことも 多い。寝たきりになる。 図：ｳｨｷﾍﾟﾃﾞｨｱより 19 アルツハイマー型認知症の経過 （MMSE） 30 軽度 第１期（健忘期）１～３年 知 20 的 機 能 障 害 10 記憶力の低下 人・場所・時間が不確定になる 人格は保たれている、愛想など変わらず 第２期（混乱期）２～１０年 周辺症状 記憶力の低下が顕著 できないことが多くなる、介助必要 問題行動が出てくる 第３期（臥床期）８～１２年 寝たきり状態 高度 0 中核症状 1年 3年 運動障害・人格情動障害 意思疎通困難 寝たきりの状態 5年 7年 10年 時間の 経過 20 アルツハイマー病の薬 一般名 ドネペジル ガランタミン リバスチグミン メマンチン 製品名 アリセプト レミニール ｲｸｾﾛﾝ・ﾊﾟｯﾁ ﾘﾊﾞｽﾀｯﾁ・ﾊﾟｯﾁ メマリー メーカー名 エーザイ ファイザー ﾔﾝｾﾝ ﾌｧｰﾏﾌｧｰﾏ 武田薬品 ﾉﾊﾞﾙﾃｨｽ ﾌｧｰﾏ 小野薬品工業 第一三共 作用機序 アセチルコリンエス アセチルコリンエ アセチルコリ テラーゼ阻害作用・ ステラーゼ阻害作 ンエステラー ニコチン性受容体 用・BuChE阻害作 ゼ阻害作用 へのAPL作用 用 血中半減期 90時間 NMDA受容体 チャネル阻害 作用 8～10時間 － 副作用 吐き気 嘔吐 吐き気、嘔吐 適応部位皮膚症 状、吐き気、嘔吐 効能 (重症度） 軽度～高度 軽度・中等度 軽度・中等度 中等度・高度 パッチ 錠 剤型 錠、細粒、口 錠、口腔内崩壊錠、 腔内崩壊錠、 内服用 内服ゼリー 70時間 めまい、頭痛、 傾眠、便秘 21 各薬剤の添付文書などから抜粋 アルツハイマー病の治療 22 小野薬品工業（株）資料 レビー小体型認知症 いないはずの子供が見えたり、虫が見えたり・・・23 アルツハイマー病や脳卒中も含めた 認知症全体の予防のために 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 頭を使う（新聞を読む、暗算をする、日記、食事を作る） 有酸素運動（１日30分散歩、軽いジョギング） 赤ワインを飲む（2～3杯：無理はせず楽しみながら） 青魚（サバ、サンマ、イワシ等） 黄色野菜・果物中心の食生活 友人と趣味や笑いのある生活 意欲ややる気を持って生活する。 （将棋・囲碁・短歌・ダンス・唄・楽器・ゲーム・・・） 8. 30分の昼寝 9. 糖尿病・高血圧の人は血糖値、血圧をコントロール 24 こういう方が増えています ３年前からアルツハイマー病 という診断 要介護度３ 家の中で転倒して救急病院へ。 検査したら水頭症だった。 水頭症の手術を受けた。 今は、症状なく自立している。 25 改善する認知症 特発性正常圧水頭症 原因が不明で 頭蓋内圧が正常の 範囲でありながら 頭蓋内に髄液が過剰に 溜まって症状が出ている病態 Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus iNPH 26 なぜ高齢者の水頭症が 注目されているのか • 高齢者の増加 – 2007年高齢化率21％⇒超高齢社会に突入 • 歩行障害、認知症、尿失禁の改善 – 患者の自立・ご家族の生活の質向上 • 介護度が軽減可能 – 介護者の負担軽減 – 医療費・介護保険の削減 • 医学の進歩 27 疾患認知度（一般対象の調査結果） あなたは特発性正常圧水頭症iNPH（手術 により改善可能な認知症）をご存知ですか ？ iNPH認知度：11.5％（115/1000人） 性別認知度：「女性」15.6％、「男性」7.4％ 年代別認知度：「60代・70代女性」19％ 「40代・50代女性」16％ n=1,000 （2012） n=1,000 (2011) 28 ケアマネジャーの認知度調査 あなたは特発性正常圧水頭症iNPH（手術により 改善可能な認知症）をご存知ですか？ iNPH 認知度 67% n=310 （2012） 29 n=475 （2011） 水頭症とは？ 脳室に髄液が溜まる 水頭症の症状 乳幼児 頭囲拡大 大泉門膨隆 落陽現象 精神運動発育障害 頭蓋内圧亢進 （頭痛・嘔吐） 成人 慢性に進行する場合（正常圧水頭症） 歩行障害 認知症 失禁 頭蓋内圧亢進 （頭痛・嘔吐・鬱血乳頭） 特発性正常圧水頭症：iNPH 症状（三徴候） 歩行障害 認知症 尿失禁 ９４－１００％ ７８－９８％ ７６－８３％ iNPH診療 ガイドライン 第2版より 60歳以上に発症し、原因は特定できないにもか かわらず脳室の拡大が認められ、歩行障害・認 知症・尿失禁の症状が進行する病気です。 34 特発性正常圧水頭症iNPH 歩行障害 •小刻み歩行 （小股でよちよち歩く） •開脚歩行 （少し足が開く：がに股で歩く） •すり足歩行 （足が上がらない状態） •不安定で転倒することがある（特にUターン） •第一歩が出ない （歩きだせない、すくみ足） 35 特発性正常圧水頭症iNPH 特発性正常圧水頭症：iNPH 認知症 認知症の症状 自発性の低下 集中力・作業速度の低下 記名力障害 •もの忘れ •一日中、ぼーっとしている •日課・趣味をしなくなった •テレビや新聞に興味を示さない •呼びかけても反応が遅い •表情が乏しくなった 37 •摂食障害 特発性正常圧水頭症iNPH 特発性正常圧水頭症：iNPH 尿失禁 尿失禁の症状 •頻尿（トイレが近い） •尿意切迫（我慢ができない） •尿失禁 •歩行障害があってトイレに 間に合わない 38 特発性正常圧水頭症iNPH 三徴候の経過 歩行障害 (94～100％） 小刻み 歩きにくい 開脚歩行 すり足 認知症 (78～98％） 転倒 物忘れ 意 欲 の低下 尿失禁 (76～83％） 歩行不能 集中力 の低下 寝たきり 作業速度 の低下 不動 不言 頻尿 尿意切迫 尿失禁 39 CTとMRI CTスキャン MRI 40 脳萎縮？ 水頭症？ 41 Miyake 脳室・くも膜下腔の術後変化 術前 術後 術後 Miyake Miyake 手術後、シルビウス裂、脳室ともに縮小 42 iNPHの画像所見の特徴 特発性正常圧水頭症 特発性正常圧水頭症診療ガイドライン2004 頭頂部の脳溝と脳室拡大の程度が相関 していない（Disproportionate） アルツハイマー病 頭頂部の脳溝と脳室拡大の程度が 相関している（Proportionate） Mori DESH くも膜下腔のアンバランス Disproportionately Enlarged Subarachnoid -space Hydrocephalus ・ 脳室 Evans index>0.3 ・ 高位円蓋部のおよび正中部の脳溝・くも膜下腔の狭小化 ・ シルビウス裂の開大 43 ※脳室周囲の白質変化は ・ 局所的な脳溝の拡大(約30%に見られる） 必須の所見ではない。 特発性正常圧水頭症iNPH タップテスト 「ゴールデンライフ」より – 腰椎穿刺により約30mlの髄液を排除 症状の改善が得られたら髄液シャン ト手術*が有効と判断できる。 44 *髄液短絡術：溜まっている髄液を他の体腔にバイパスする手術。 タップテスト 前後の評価 3m Up & Go test（TUG） • 椅子に座った位置から立ち上がり、３m先まで歩 いて行き、また椅子に座るまでの時間を計測。 （歩行だけでなく起立、方向転換、着席というiNPHで障害されやす い動作が含まれている。） ・高齢者で10秒以上は異常 ・10%の改善で陽性 3m 45 特発性正常圧水頭症の治療 髄液シャント術（短絡術） •年間15,000症例 続発性水頭症 iNPH 小児水頭症 70% 20% 10% •手術時間 約1時間 •入院期間 約10日 •リハビリ：術前に廃用症候群 がある場合には積極的に。 ＊iNPH地域連携パスに リハビリに関して記述あり。 46 iNPH.jpより iNPHの好発年齢は？ ● 高齢者の年齢段階別認知症出現率 （％） 30 27.3 25 20 60歳以上 に発症 治療の中心 年齢75歳 14.6 15 10 7.1 5 1.5 3.6 0 65～69 70～74 75～79 80～84 85歳以上 「老人保健福祉計画策定に当たっての痴呆老人の把握方法等について」 平成４年２月老計第29号、老健14号 手術後の回復 髄液シャント術による 三徴候の改善率 歩行障害⇒ 認知症状⇒ 尿失禁 ⇒ ９割前後 ７～８割前後 ７～８割前後 48 iNPH術後の長期予後は わかっているか？ 術後３ヶ月〜５年の追跡では、シャント効果は短期（３ヶ 月〜２年）で31〜100％、長期（３年〜５年）で61〜91% とする報告(1,2,3)があり、長期（５年）で72% (4)、91％ (5)に シャント術の効果の持続が報告されている。高齢者で あっても長期間効果の持続が期待できる。 (1) Krauss JK ら, 1996 (2) Raftopoulos C ら, 1994 (3) Mori Kら, 2001 (4) Savolainen S ら, 2002 (5) Raftopoulos C ら, 1996 49 iNPHの有病率 日本におけるiNPH疑いの有病率は 少なくとも高齢者人口の1.1% 31万人以上 （2011改訂iNPH診療 ガイドライン） パーキン ソン病 150,000 iNPH 310,000 アルツ ハイマー病 1,000,000 20万 40万 60万 80万 100万人 （東北大学 森悦朗50 2009） ｉＮＰＨ罹患数 東京都の場合 ・県総人口 ・高齢者人口 13,161,800人（Ｈ22年） 2,618,400人（19.9％） （H23,6,29 国勢調査抽出速報：総務省） （認知症老人推計 ２０４,２００人） ・ｉNPHの可能性のある方（高齢者の1.1%） 28,800人 首都圏のｉＮＰＨ罹患数 ｉNPHの可能性のある方（高齢者の1.1%） 東京都 28,800人 神奈川県 20,570人 埼玉県 16,100人 千葉県 14,500人 合計 79,970人 多施設共同研究（SINPHONI)の結果 自立・支援 38% 自立・支援 68% 介護 62% 介護 30% SINPHONI：石川正恒 石川正恒・佐々木博信 石川正恒・佐々木博信 iNPH診療は介護保険費用を削減する 56 高齢者の水頭症と転倒予防 57 高齢者の水頭症と転倒予防 大腿骨頸部骨折の患者の再転倒の分析 （「転倒骨折予防・診療マニュアル」東京厚生年金病院整形外科 松田達男） 58 高齢化すると， 大腿骨骨折 が多い 70～80歳代以上 は急増する！ 高齢者の転倒方向の割合 ％ 通常の 転倒 iNPH の転倒 前方転倒 側方転倒 後方転倒 大腿骨近位部骨折10年後までの生存率の比較 （％） 100 90 骨折者（n＝753） 80 対象群 70 生 60 存 率 50 40 30 20 10 0 1 0 2 1 32 43 45 5 6 6 7 7 88 99 1010 11 （年） 骨折後年数 50歳以上の大腿骨近位部骨折患者753例と、年齢・性別をマッチさせた 一般集団（対象群）とにおいて、プロスペクティブに生存率を調査。 61 Tsuboi M, et al : J Bone Joint Surg Br 89(4):461, 2007 よく転倒される ご高齢者は 水頭症の可能性がある ⇒転倒の予防 寝たきりになる前に、CT/ MRIでの検査を！ 62 高齢者の水頭症に気付くポイント 63 気付くためのエピソード：歩行障害 1. 歩行障害がはじめに出る。 – – – – – – 夫婦で歩いてて夫の歩くのが遅くなった。 足が地面に引っ付いている感じ。 良く転倒する。 転ぶのが怖いから外に出ていない。 2~3ヵ月単位で悪くなっていく。 パーキンソン病と診断されているが パーキンソン病の薬が効かない。 – 認知症や尿失禁が重なってきた。 – 立てなくなって寝たきりに。 64 気付くためのエピソード：認知症 2．もの忘れ。やる気が無くなる。動作が遅くなる。 – 歩行障害が先にあった。 – もの忘れがひどくなる – 日課・趣味をしなくなる。 植え木を枯らしてしまう。散歩しなくなった。 – ボーっとしている。鬱にみえる – テレビをボーっと見ているが内容を 見ていない。 – 外に出なくなる（意欲が無い）。 – アルツハイマー病の薬が効かない。 65 気付くためのエピソード：尿失禁 3．頻尿・尿失禁 – 頻尿から始まる。 – 尿意を我慢できない。 歩行障害で間に合わずに失禁。 – 前立腺肥大が原因とされることも。 4．その他 – 表情が乏しくなり、笑顔が無くなる。 – パーキンソン症候群と診断されている場合があるが パーキンソン病の薬が効かない。 66 特発性正常圧水頭症の 症状チェックリスト 67 iNPH診療率調査 ※抜粋10診療科 （2012年 35診療科 n=20,219） 診療科 2010年 一般内科 6.1% 精神科 4.9% 神経内科 43.0% 脳神経外科 51.8% リハビリテーション科 － 放射線科 7.2% 救急・ICU 2.1% 産婦人科 0% 眼科 0.0% 皮膚科 0% 68 診療率 2011年 2012年 6.2% 6.6% 6.4% 6.4% 49.9% 53.7% 59.5% 68.3% 24.2% 24.4% 6.1% 6.5% 4.8% 6.2% 0.1% 0% 0.3% 0% 0% 0% 診療科 一般内科 精神科 神経内科 脳神経外科 リハビリテーション科 放射線科 救急・ICU 産婦人科 眼科 皮膚科 調査参加医師数（n） 2010年 2011年 2012年 3,346 3,309 3,167 1,063 1,162 1,104 530 577 520 684 729 657 － 149 127 319 380 323 253 250 225 822 850 737 695 722 721 616 622 654 【認知症によくある話】 先生：「認知症です。もう治らないですね。 ご高齢なのでしょうがないですね。」 ご家族：「認知症ですか・・・。そうですか・・。」 先生：「認知症ですね。ご高齢なので しょうがないですね。」 ご家族：「どんな病気の認知症でしょうか？ （高齢者の水頭症ではありませんか？）」 69 ケアマネジャーの認知度調査 あなたの業務において症状的にiNPHの疑いの ある利用者を専門医（脳神経外科・神経内科）に つなげていくことは可能だと思いますか？ n=310 （2012） ケアマネジャーのiNPH診療施設の把握が 患者の早期発見早期治療につながる 70 地域連携室との協同 iNPH地域連携パス （厚労省難治性疾患克復事業正常圧水頭症調査研究班編） クリニック 手術医 訪問看護・訪問リハ 通所リハ ご家族 ケアマネジャー 71 早期診断・早期治療のために 歩行障害・認知症・尿失禁 患者ご本人 ご家族・ご友人 ケアマネジャー 介護職 気付き かかりつけ医／病院 認知症疾 患医療C 精神科 専門医 脳神経 外科 経過観察 神経 内科 治療(手術） リハビリ かかりつけ医 精神科 認知症疾患医 療センター 専門医 専門医に紹介 専門的な検査 ・症状 ・認知機能テスト ・歩行テスト ・CT/MRI画像診断 ・（髄液タップテスト） ・治療説明等 術後リハ 訪問リハ 72 iNPH治療における医療費 手術費用＋医療用具＋入院費用 合計 140万円（概算） 人工股関節置換術 （片脚） 270万円（概算） iNPH 髄液シャント術 140万円（概算） 約80万円 42万円 3割負担 窓口負担 高額療養費の自己負担限度額（ひと月あたりの窓口負担の上限） 一般 低所得者（年金収入80万円の方） 現役世代（70歳未満） 3割 80,100円＋1% 35,400円 後期高齢者医療制度 1割 44,400円（外来12,000円） 15,000円（外来8,000円） ※食事代や差額ベッド代は別 ※2012.12現在の状況であり、最新の制度をご確認ください。 73 iNPHウェブサイト 利用者（患者）の症状を セルフチェックで確認 チェックの 結果を印刷 INPH 検索 iNPH診療する 病院を検索 受診 //www.inph.jp 74 iNPHコールセンター 75 もう一度 特発性正常圧水頭症 • • • • • • 60歳以上 75歳前後が多い。 歩行障害、認知症、尿失禁。 劇的に改善する場合がある。 介護の負担が軽減する。 高齢者の転倒の原因の一つである。 多くの患者が治療されていない。 76 ご存知ですか？改善する認知症・歩行紹介・尿失禁 とく はつ せい せい じょう あつ すい とう しょう 特発性正常圧水頭症 Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus : iNPH ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 ありがとうございました。 コッドマン事業部 疾患啓発事業 佐々木博信 77