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はじめに 「小児急病ガイド」は、子どもが急な発熱などの病気やけがをした際に、 あわてず適切に判断し対処できるよう対応の仕方を症状別にまとめたもので す。 この冊子の初版本が発行されてから 5 年が経ちますが、君津中央病院をは じめとする救急医療機関での夜間や休日の受診者は増え続けております。も ちろん、救急を要する場合は、ためらわず受診する必要がありますが、救急 診療の現場が混雑することで、本当に緊急を要する方の診療が遅れてしまう 危険性もあります。本書は、緊急性を要するかどうかを判断しやすいような 内容を多く盛り込み、受診の際にも役立つ、子育て期の方に必携の書となっ ています。まず一読していただいてから救急箱の側に置き、お子様の急病時 の対応や事故防止の一助としてご活用いただければ幸いです。 市では、今後も、子どもたちの健康と地域の小児救急医療体制を守り、保 護者の方が安心して子育てができるよう取り組んでまいります。 最後に、「小児急病ガイド」の改訂発行に際しまして、君津木更津小児科 医会のご協力をいただきましたことに、深く感謝申し上げます。 平成 27 年８月 木更津市長 渡 辺 芳 邦 目 次 はじめに １．小児救急診療の特徴と日常の心構え 夜間救急診療の状況………………………………………………………… 6 日頃の準備が子供を守る ⃝平熱……………………………………………………………………… 8 ⃝脈拍……………………………………………………………………… 8 ⃝呼吸数…………………………………………………………………… 9 思わぬ事故を防ぐには……………………………………………………… 10 小児科の医師からお願いしたいこと……………………………………… 12 ２．ありふれた症状で、時に緊急を要する状態 発 熱………………………………………………………………………… 14 ⃝発熱時の看護…………………………………………………………… 15 ⃝感染症に関連して救急受診の必要がある場合……………………… 16 ⃝風邪（ウイルス感染）で救急を要する状態………………………… 17 咳……………………………………………………………………………… 19 ⃝咳に関連した小児の重要な疾患……………………………………… 19 ⃝気管支喘息でよくある間違い………………………………………… 22 泣き止まない………………………………………………………………… 24 腹 痛………………………………………………………………………… 25 ⃝腹痛に関連した小児の重要な疾患…………………………………… 25 頭 痛………………………………………………………………………… 27 頸部痛………………………………………………………………………… 27 のどの痛み…………………………………………………………………… 28 声がすれ……………………………………………………………………… 28 耳の痛み……………………………………………………………………… 29 歯の痛み……………………………………………………………………… 29 胸の痛み……………………………………………………………………… 30 背中の痛み…………………………………………………………………… 30 四肢の痛み…………………………………………………………………… 30 排尿の痛み…………………………………………………………………… 31 月経痛………………………………………………………………………… 31 下 痢………………………………………………………………………… 32 ⃝嘔吐・下痢の看護……………………………………………………… 32 ⃝よくある間違い………………………………………………………… 33 嘔 吐………………………………………………………………………… 35 吐 血………………………………………………………………………… 35 血 便………………………………………………………………………… 36 血 尿………………………………………………………………………… 36 失神・めまい………………………………………………………………… 37 皮膚の発疹…………………………………………………………………… 38 じんましん…………………………………………………………………… 39 ３．重要な症状の見方 呼吸が苦しそう……………………………………………………………… 42 ⃝呼吸困難の症状………………………………………………………… 42 意識障害……………………………………………………………………… 44 ⃝意識レベル分類法……………………………………………………… 44 ⃝意識障害が見られたら………………………………………………… 45 項部強直……………………………………………………………………… 46 脱水症状……………………………………………………………………… 47 包帯の巻き方………………………………………………………………… 48 ４．特に緊急を要する症状・状態 けいれん……………………………………………………………………… 50 ⃝けいれんの処置………………………………………………………… 50 窒 息………………………………………………………………………… 53 熱 傷………………………………………………………………………… 54 電撃症………………………………………………………………………… 56 熱中症………………………………………………………………………… 57 アナフィラキシー…………………………………………………………… 59 溺 水………………………………………………………………………… 60 ５．誤飲などの中毒 誤飲などの中毒……………………………………………………………… 62 中毒 110 番・電話サービスの利用方法…………………………………… 66 ６．外 傷 頭の外傷……………………………………………………………………… 70 目の外傷……………………………………………………………………… 71 鼻の外傷……………………………………………………………………… 72 鼻出血………………………………………………………………………… 72 口の外傷……………………………………………………………………… 73 歯の外傷……………………………………………………………………… 73 耳の外傷……………………………………………………………………… 74 皮膚の外傷…………………………………………………………………… 75 指の外傷……………………………………………………………………… 75 胸部の外傷…………………………………………………………………… 76 腹部の外傷…………………………………………………………………… 76 骨の外傷……………………………………………………………………… 77 動物に咬まれたら…………………………………………………………… 79 ⃝犬・猫・人の場合……………………………………………………… 79 ⃝ヘビの場合……………………………………………………………… 79 ⃝蜂の場合………………………………………………………………… 80 異 物………………………………………………………………………… 81 ⃝目の場合………………………………………………………………… 81 ⃝耳の場合………………………………………………………………… 82 坐薬の入れ方………………………………………………………………… 83 薬の上手な飲ませ方………………………………………………………… 84 こども急病電話相談案内……………………………………………………… 85 1 小児救急診療の特徴と 日常の心構え 夜間救急診療の状況 夜間に救急受診する患者さんの多く は発熱が主な原因です。全体の 1 割が 重症の患者さんですが、昼間に重症化 の前ぶれがあったにも関わらず見逃し てしまい、夜間にあわてて受診する ケースがよく見られます。 急に症状が悪化するケースや突然の 事故など、ある程度やむを得ない場合 も多いのですが、特に、熱が出て数時 間で他の症状がない時、夜間に寒い中を受診させるより、家で暖かくして寝 かせておいた方が良かった場合が多いのも、また事実です。（→ 14 頁・発熱 の項を参照） ケース・スタディ Q．夜間救急受診が必要なのはどのケースでしよう？ ケース 1 ケース 2 8 才の男の子 5ヵ月の赤ちやん 4 才の女の子 学校から帰宅後、８時 4 日前に鼻汁が出たの 1 日前から赤いブツブ 頃に 39℃の熱に気がつ で耳鼻科を受診。1 日前 ツかでき、夜に 38℃の いたので、来院した。 から咳が出始め、今朝か 熱が出て、赤い発疹が増 咳はないが、のどが少 らゼイゼイしている。お えて水疱をもってきた。 し痛い。 昼からミルクの量が普段 少しかゆみがある。 の 1 ／ 3 位になってきた。 熱が 37.2℃しかなかった ので様子を見ていたら、 9 時頃からほとんどミル クを飲まなくなり、苦し そうなので来院した。 6 ケース 3 Ａ．正解はケース２。 〈ケース１：診断は咽頭炎。解熱剤のみ処方した。〉 （14 頁・発熱の項を参照） 〈ケース３：診断は水痘（水ぼうそう）。〉 （14 頁・発熱、38 頁・皮膚の発疹の項を参照） ケース１、ケース３とも、緊急受診すべき症状は見られません。 逆にケース２は、昼間、呼吸困難の症状が見られた時点で受診すべきでし た。ケース２の診断は急性細気管支炎で、すぐに入院となりました。あと１、 ２日受診が遅れていたらさらに重症になり、生命の危険も考られるケースで す。（19 頁・咳の項、42 頁・呼吸困難の症状を参照） このように、初めは軽症と思われても、次第に症状が悪化していくことが あります。大したことはないと思っても、１個所の症状にだけ注目するので はなく、全身を見て、他に異常はないかをチェックする。こまめに様子を観 察し続けることが大切です。 ＊平成７年、木更津市乳児健診および１才６カ月健診時に保護者（294 名） に行ったアンケートより。 その他の内訳：誤飲、やけど、家でガス漏れ、ヘルニア、頭を打った、耳 の痛み、風邪、発疹、喘息、腸重積、細気管支炎など。 本書の緊急受診のサインが見られたら、手遅れにならないよ うに、早め早めの受診を心がけて下さい。 7 日頃の準備が子供を守る いざという時のために、子供の平常時の体調などについて日頃から把握し ておきましょう。身長や体重はもちろん、以下の項目も確認しておくことが、 慌てずに対処できる一歩となります。 平熱 子供の体温は大人より高めです。しかし、個人差も大きいので、35℃台の 子もいれば、37℃台の子もいます。平熱とどれくらい違うのかも、重症度を 見極める上で大切な情報です。 脈拍 正常な脈拍数は年齢によって異なり、成長とともに脈拍が遅くなっていき ます。また、熱が出ると脈拍が速くなります。脈拍も体温と同じように、食 事、入浴、運動の後に測るのは避け、子供を安静にさせてから測ります。 ☆脈拍の測り方 子供は大人と同じように手首の内側に指を当てて測ります。赤ちゃんの場 合は胸に手を当てて、胸の鼓動を数えます。それぞれ 1 分間測りましょう。 〈１分間の脈拍の正常値〉 8 乳児 幼児 学童 150 130 110 これ以上であれば頻脈（脈が多い） 100 80 60 これ以下であれば徐脈（脈が少ない） ⃝頻脈や徐脈が見られ、さらに以下の症状があればすぐに受診して下さい。 乳幼児 不機嫌、元気がない、顔色が悪い、食欲低下 幼児、小児 めまい、胸痛、息苦しい、嘔吐、失神 ⃝頻脈性不整脈 ⎫ 乳児 220 回以上／分 幼児・学童 180 回以上／分 ⎬ となることが多い。 ⎭ この場合にも、すぐに受診して下さい。 呼吸数 呼吸数を把握しておくことは、重大な疾患に気づく助けになります。呼吸 数も、体温や脈拍数と同じように安静時に測りましょう。 ☆呼吸数の測り方 静かに寝かせて、胸腹部の上下を見ながら数えます。１呼気を１回として １分間の回数を測りましょう。わかりにくい時は、胸腹部に軽く手を当てて 数えます。 〈正常な呼吸数の目安（１分間当たり）〉 新生児 45 回 １ヵ月～１才未満 40 回 １～２才未満 35 回 ２～４才 30 回 ５～10 才 25 回 12 才以上 20 回 9 思わぬ事故を防ぐには 子供は小さなケガをよくしますが、救急車を呼ぶような重大なケガの原因 となる事故を防ぐには、どうすればよいのでしょうか。 ☆どのような事故が多いのかを知り、予防する。 子供の年齢によって、起こりやすい事故には特徴があります。また、事故 が起こりやすい場所や状況も、ある程度予測できます。重大な事故を防ぐた めに、日頃から予防に努めることが大切です。 10 〈子供の死亡事故の原因〉 年 令 死 亡 原 因 ０才 窒息（７割） その他 １～４才 交通事故（約３割） 溺死（約３割） その他 ５～９才 交通事故（５割） その他 溺死（３割） ＊小児の死亡事故のうち、溺死が多いのが特徴です。しかも、２才前の溺死 の７割は浴槽で起きています。家の中だからといって、油断は禁物です。 11 小児科の医師からお願いしたいこと Ａ：服用している薬を覚えておく。 急病や救急の場合、必ずしも、かかりつけ医を受診でき るとは限りません。医師も初めての患者さんを診るのは不 安なものです。薬の副作用を防ぐために、次の２点を必ず 守って下さい。 ① 現在、使用している薬があれば必ず医師に伝える。薬局 などでお薬手帳が使われていますから、活用して下さい。 ② 過去に何らかの副作用（アレルギーなど）が出た場合は、 薬の名前を医師に伝える。 ※薬の副作用があったことは覚えていても、その薬の名前 を言えない保護者が多いのが現状です。必ず、薬の名前 を伝えて下さい。 Ｂ：事故の予防に努める。 誤ってたばこを食べてしまったなど、小児特有の事故は 同じ状況で繰り返し起こっています。これらは保護者が注 意することで防げますから、どのような時に事故が起こり やすいのかを学んで、未然に防ぐようにして下さい。 Ｃ：救急処置をマスターする。 呼吸停止、心停止、窒息などの緊急事態が発生したら、 救急車が来る間に救命処置を行わなければいけません。い ざという時のために、各市町村の消防署で行われている講 習会へ積極的に参加しましょう。 12 2 ありふれた症状で 時に緊急を要する状態 発 熱 一般に 37.5℃以上あると発熱と呼んでいます。ただし、これは水銀体温計 で測った場合です。電子体温計では 0.2℃くらい高めに測定されますので、 注意して下さい。 熱がある場合は、逆説的ですが、熱がないと仮定して、まず冷静に全身状 態を観察しましょう。 何故、わざわざこんなことを書くのかというと、一般に保護者の方ご自身 がお子さんの発熱にパニックになって、冷静な判断ができない人が多いため です。私自身、診察時にたとえ39～40℃の熱がある患者さんでも、熱以外の 症状（特に意識状態）に注目して診察をしています。熱以外に目立つ症状 （例えば、嘔吐、咳、腹痛など）があれば、その項目を参照して判断します。 次の場合はすぐに受診して下さい １．３ヵ月以下の乳児の発熱→敗血症、髄膜炎などの重い病気の可能性 もあるので、原則として、入院、検査、治療を行います。 ２．意識障害がある…重要な症状の見方 44 頁「意識障害」参照。 特に、あやしても笑わない、視線が合わずボーツとしている、すぐ うとうとしてしまう、名前が言えない、などの軽い意識障害を見落と さないことが大切。逆に、異常な興奪、幻覚、幻視（例：自分の手を ハムやポテトだと言ってかじった、ついていないテレビを見てゾウや ライオンなどの動物やポケモンなどのアニメキャラクターがやってく ると言う、突然赤ちゃんのようなしゃべり方でわけのわからないこと を言う、知っている言葉をとりとめなくしゃべる、など）がみられる 時→特に冬のインフルエンザ流行期にはインフルエンザ脳症の可能性。 ただし、「熱譫妄（せんもう）」と言って、子供は脳症でなくとも、扁 桃炎などの高熱そのもので異常行動を起こすこともあります。 ３．うとうとして眠りがち、ぐったりしている→広い意味で２の意識 障害と同じと考えます。 ４．２時間以上泣き続ける→重症疾患や痛みを伴う中耳炎の可能性が あります。（ただし、おむつが汚れていただけという経験もあり） ５．呼吸が苦しそう→重要な症状の見方 42 頁「呼吸困難」参照。 ６．項部強直がある→重要な症状の見方 46 頁「項部強直」参照。 14 発熱時の看護 ⃝家庭では、手足が冷たく寒気がある時は、毛布等を掛けて温め、熱が上がっ て手足も温かくなったら薄着にします。室温は20℃くらいが良いでしょう。 ⃝水分の補給 熱がある時は汗などで水分が失われるので、食欲のない場合でも、果汁 や乳幼児用イオン飲料等で、意識的に水分を与えるようにして下さい。 ⃝解熱剤について 38.5℃以上の発熱があり、熱のために不機嫌、食欲低下などのある時に 使用します。（元気が良く、食欲もある時は使用する必要はありません） しかし、元の病気を治すわけではないので、解熱剤の効果が切れれば再 び熱は上昇しますし、風邪であっても、病勢の強い時期には解熱剤でもほ とんど下がらないことがあります。そういう場合にも使用間隔を６時間以 上開けた方が良いでしょう。 ⃝解熱剤の種類 １．アセトアミノフェン（商品名：アルピニ、カロナール、アンヒバ） 水薬、粉薬、坐薬、錠剤があります。現在、小児に最も使用されてお り、安全度は高く、低体温を起こしにくい薬です。 ２．イブプロフェン（商品名：ブルフェン、ユニプロン） アセトアミノフェンより解熱効果が強い薬です。 ３．メフェナム酸（商品名：ポンタール） ジクロフェナクナトリウム（商品名：ボルタレン） 解熱作用が強いため、乳幼児では体温の下がり過ぎが起き、インフル エンザや水ぼうそうに使用した場合、脳炎、脳症との関連が疑われてい るので、原則として小児には使用しない方が安全です。 要約しますと、熱に気づいてすぐ受診した方が良いのは、３ヵ月以下の赤 ちゃんと 3 日（72 時間）以上続く熱の場合の二つになります。 その他は、熱以外の症状に注目して、すぐ受診すべきかを判断します。 15 感染症に関連して救急受診の必要がある場合 以下はありふれた病気で、通常７～ 10 日で治りますが、時に合併症を起 こすことがあります。少なくとも１週間は疲れさせないようにして、注意深 く見守る必要があります。 次の場合はすぐに受診して下さい １．風邪で３日（72 時間）以上、熱が続く→肺炎の可能性。 ２．麻疹で発疹出現後、発熱が４日以上続いている→中耳炎、肺炎、脳 炎（けいれん、昏睡、異常興奮）の可能性。 ３．水ぼうそうで、けいれん、意識障害→水痘脳炎の可能性。 歩行のふらつき、手のふるえ→小脳失調症の可能性 ４．単純ヘルペスで、けいれん、意識障害→脳炎の可能性。 ５．おたふくかぜで、頭痛、嘔吐、発熱→髄膜炎の可能性。 ６．手足口病で、立位・坐位が保てず、だらっとしてしまう。視線が定 まらない。発熱が３日以上続く→脳炎の可能性。（３才未満児が多い） ７．インフルエンザで、高熱、けいれんが止まらない、意識障害→脳症 の可能性。 ＊脳症の初期症状として、うわごとを言う、などが見られます。 下肢が痛くて立てない→腓腹筋炎の可能性。 ８．風疹→まれに、脳炎、肝炎、血小板減少性紫斑病の可能性。 ９．百日咳では、無呼吸、チアノーゼが見られることが多い。１才以下 で、特に夜間におこりやすい。 10．突発性発疹症→まれに、脳炎、肝炎。 11．伝染症紅斑（リンゴ病）→まれに、貧血、肝炎、脳症。 16 風邪（ウイルス感染）で救急を要する状態 ⃝脳炎、脳症 発熱を伴い、意識障害が出ます。けいれん、頭痛、嘔吐もしばしば見ら れます。 合併症で脳炎、脳症が起こる病気には、インフルエンザ、水ぼうそう、 麻疹、風疹、手足口病、突発性発疹、単純ヘルペスなどがあります。 ⃝髄膜炎 激しい頭痛や嘔吐、発熱、意識障害を伴います。首を前に曲げると痛が ります。（項部強直） おたふくかぜに合併が多く、ヘルプアンギーナや手足口病などの夏かぜ に伴うこともあります。 ウイルスによる無菌性髄膜炎は、細菌性髄膜炎に比べて、症状も一般に 軽いでしょう。 赤ちゃんの細菌性髄膜炎は、小児科専門医でも初期診断が難しく、進行 も早いので、原因として多いインフルエンザ菌（予防接種はヒブ）や肺炎 球菌（予防接種はプレベナー）の予防接種を生後２ヵ月になったら、なる べく早く注射して予防する事が大切です。→１番最初の予防接種としてお 勧めします。 ⃝心筋炎 風邪症状（発熱、咳、のどの痛み）や消化器症状（嘔吐、腹痛、下痢） や関節痛などの前躯症状の数日後に、胸痛、呼吸困難、動悸、失神、浮腫、 ショック、けいれん、チアノーゼなどが出現します。 17 参考資料 小児の救急では、意識障害（特に、初期の軽い意識障害）に気づくこ とが極めて大切です。→（44 頁・意識障害の項を参照） よく言われる、何となく元気がない（not doing well）という表現は、 意識障害と置き換えてみるとわかりやすいと思います。 意識障害の原因 １．中枢神経障害 脳炎、脳症、髄膜炎、脳腫瘍、頭部外傷、てんかん ２．二次的に中枢神経が抑制される病態 ① 代謝障害…血糖値、肝不全、腎不全、電解質、酸塩基平衡 ② 中毒（薬物） ③ 低酸素状態（肺疾患、一酸化炭素中毒） ④ 敗血症 ⑤ 脱水症 ⑥ 高体温（熱中症）、低体温 ⑦ 腸重積症 ⑧ 循環障害…アダムス・ストークス症候群、発作性頻拍症 参考資料 ☆発熱に対して血液検査をする意味 特に、２才以下で熱が 39℃以上ある場合。風邪（ウイルス感染）か 細菌感染（抗生物質が効く）かを見極めるためです。 発熱１日日は、白血球数１万以上 ２日日は、ＣＲＰ２mg／㎗以上は、細菌感染を疑うヒントとなり ます。 18 咳 咳は呼吸困難を伴うことが多いので、呼吸困難の症状（42 頁）も参考に して下さい。 次の場合はすぐに受診して下さい １．呼吸が苦しそう（鼻づまりを除く）→肺炎、クループ、気管支喘息 などの可能性。 ２．咳こんで気を失ったり、口唇が青い→百日咳、急性細気管支炎の可 能性。 ３．突然発生した咳で、異物（ピーナッツやプラスチックのキャップ） などを気道内に吸い込んだ恐れがある ＊１～３才によく見られます。 咳に関連した小児の重要な疾患 A．クループ症候群 急性の喉頭および周辺の気道閉塞性の呼吸困難を来す状態で、やや突然に 声がすれや咳発作、呼吸困難を生じます。 次の場合はすぐに受診して下さい １．常に喘鳴（ゼイゼイ）が聞こえる ２．呼吸困難が見られる ＊呼吸数が多い（多呼吸）、肋間が凹む呼吸をしている（陥没呼吸）、 口唇が青い、興奮状態で１回に１時間以上眠れない、など。 ３．よだれを流したり、物が飲みこめない。あごを突き出して座ってい る→喉頭蓋炎の可能性。 ４．薬を飲んだり、虫に刺された後、物を食べた後などに、突然始まっ た。または、じんましんを伴う→アナフィラキシーの可能性。 19 １．ウイルス性喉頭炎（仮性クループ） 主にパラインフルエンザやＲＳウイルス、アデノウイルスによる喉頭 （のど）の炎症です。冬に多く、喉頭の辺りは気道の中で最も狭いため、 ここに炎症が起こると呼吸が苦しくなります。 最初は鼻水、鼻閉、熱などの症状が見られ、続いて犬が吠えるような咳、 声がすれ、ゼイゼイが加わります。特に夜間にゼイゼイが強くなり、陥没 呼吸が現れ、不機嫌でぐったりしたりチアノーゼを呈することがあります。 乳幼児がかかることが多く、食欲低下が見られた場合、入院治療をした 方が安心です。 ２．急性喉頭蓋炎 頻度は少ないが、極めて重要な救急疾患です。インフルエンザ菌の感染 で、発熱、のどの痛み、物が飲み込めない、などの症状があります。よだ れが出て、急激な呼吸困難を来し、突然の呼吸停止もあり得えます。 20 Ｂ．急性細気管支炎 ＲＳウイルスによることが多く、２才以下、生後６ヵ月にピークがありま す。ＲＳウイルスに感染後３～５日して水のような鼻汁を認め、それから咳 が加わり、喘鳴が聞かれ、発熱も加わり、呼吸数が１分間60を越えるように なると哺乳が困難となります。進行すると呼吸数が１分間80に達し、鼻翼呼 吸、チアノーゼ、けいれん、呼吸停止、心停止となることがあります。 鼻水ではじまり、はじめは軽い風邪のように見えるため呼吸困難の進行を 見落とすことがあり、注意が必要。 特に３ヵ月未満の乳児では無熱のことがあり、しばしば無呼吸となるので、 くれぐれも注意が必要です。 Ｃ．百日咳 始めの10日間は咳やくしゃみなど、風邪に似た症状が見られますが、10日 を過ぎると、レプリーゼ（顔を真っ赤にしてコンコンコンと連続して咳をし たかと思うと、ヒューと音を立てて息を吸い込むことを繰り返す）が現れま す。１才未満の赤ちゃんがかかると、呼吸が止まったり、ひきつけを起こし たりと、危険な状態になるので、入院治療を行います。夜間に症状が悪化す ることが多いのも特徴です。三種混合のワクチンで予防できますから、なる べく予防接種を受けておきましょう。 Ｄ．気管支喘息 発作の程度により、小発作（軽いゼイゼイか咳で、食欲も普通で元気）、 中発作（呼吸がやや苦しく、食欲も少し低下）、大発作（ひどくゼイゼイし て呼吸が苦しく、食欲も低下。歩行ができない）とに分けられます。喘息の 症状が見られたら、たとえ小発作でも我慢せず、救急受診して下さい。 喘息は、2009年現在でも、日本で１年間に2,000人以上の死亡があります。 その中で、軽症、中等症の患者さんの死亡が増加しています。成長と共に症 21 状が軽くなり、１年に１～２回位しか発作を起こさない軽症の人が、軽い発 作と油断し、我慢して治療せず、その結果、数日で急激に悪化して死亡する 例が多い（特に、思春期、風邪をひいた時など）ので、注意が必要です。 気管支喘息でよくある間違い 例 1 朝から軽いゼイゼイがあったが、食欲があったのでそのまま様子を見 ていたところ、夜になって苦しみだしたので夜間に来院。吸入でも良くなら ず、入院。 （正解）昼間、小発作の段階で治療すれば苦しくならず、入院も必要ないこ とが多い。 例 2 苦しかった発作が良くなったので、咳は残ったが、薬はなるべく使わ ない方が良いと思って中止した。数日後に再び大発作となり、夜間受診した。 （正解）喘息は一度発作を起こすと、１ヵ月位、気道が過敏となり、ちょっ とした刺激（タバコの煙、風邪をひいた、埃の多い所に行った、冷房の部屋 に入った、運動をした、疲れた、など）で、発作を起こしやすくなります。 そのため、発作が起こった後、１ヵ月位は薬を飲み続ける必要があります。 22 症状がなくなっても３～４週間は気道の過敏性が残ります。火事に例える と、炎が消えて煙が出なくなっても、種火は残るため、ちょっとした刺激で 炎は再び燃え出し（発作）ます。種火が消えるまで治療をしないと治りませ ん。 23 泣き止まない 赤ちゃんや小さな子供は、うまくしゃべることができないため、何でも泣 いて知らせようとします。ほとんどの場合はお腹がすいていたり、おしめが 汚れているためですが、重大な病気を知らせるサインの可能性もあります。 次の場合はすぐに受診して下さい １．２時間以上泣き続けている ＊中耳炎、ひどいおむつかぶれ、便秘など、必ずしも救急でない場合 もあります。 ２．間を置いて発作的に泣く→腸重積症、嵌頓ヘルニアの可能性。 ⃝泣き入りひきつけ 大泣きした時などに起こすひきつけです。転んだり、かんしゃくなどで泣 きじゃくり、呼気的に息を吐いた状態で呼吸停止となり、口唇周囲が紫色に なって意識がなくなります。呼吸停止は多くの場合、１分以内でおさまりま す。一時的にひきつけただけですから、体を揺すったり、あわてて騒がない ようにしましょう。だいたい、６ヵ月～３才までに起こる症状です。 ３ヵ月以下で起こった場合はすぐに受診して下さい‼ 参考資料 乳幼児突発性危急事態 ＡＬＴＥ それまで健康だった児が死亡するのではないかと思わせるような無呼 吸、チアノーゼ、顔面蒼白、体がだらっとするエピソードで、その回復 に蘇生を必要としたもののうち原因が不詳のものをいいます。 生後３ヵ月までの乳児には蒼白発作（無呼吸発作）が時々経験され、 百日咳の場合が多いといわれるが、ＡＬＴＥと区別できないため、３ヵ 月以下の無呼吸発作はすぐに受診する必要あり。 24 腹 痛 風邪や便秘が原因で腹痛を訴える子供が多いのですが、風邪などの場合、 翌日には腹痛がなくなる、もしくは症状が軽くなるのが普通です。しかし、 腸重積や虫垂炎でも、風邪に似た症状や下痢から始まることがあるので、間 違って風邪と診断されることもあります。見逃しを防ぐために、例え風邪と 言われても、３～４時間経過しても痛みが強い場合や、翌日も痛みが続く場 合には、必ず再診を受けて下さい。 次の場合はすぐに受診して下さい １．痛みが強く、背中を丸めて歩く ２．痛みが２時間以上続く ＊２才以下では、間隔をあけて起こる痛みでも注意が必要。（腸重積 の可能性） ３．便に血が混じる ４．腹部に外傷を受けた ＊お腹だけではなく、おむつ（パンツ）を取って、下腹や皐丸も必ず 見て下さい。 ５．鼠径ヘルニアが戻らない→鼠径ヘルニア嵌頓の可能性。 ６．睾丸が赤く腫れて痛い→精巣捻転症、副精巣炎の可能性。 腹痛に関連した小児の重要な疾患 ●腸重積 生後３ヵ月～２才（特に６ヵ月～１才）頃に、突然始まる間歇的腹痛（腹 痛を訴えられない年令なので、突然激しく泣き始め、数分間泣き続けた後に 数分～10数分ぐったりして、また、泣くことを繰り返す）と、嘔吐、血便が 見られることが多く、発症12時間以内の診断、処置が重要です。 25 ●急性虫垂炎 乳幼児では腹痛をうまく表現できず、炎症の進行も早いため、腹膜炎を起 こしやすくなります。典型例では、上腹部の腹痛で始まり、次第に右下腹部 に限局した腹痛となります。朝、受診したのに午後も痛みがある場合は、必 ず再診を受けて下さい。 ●精巣捻転症 思春期に多く、急激に発生する陰のう部の激痛と、発赤を伴った腫脹で、 ６～８時間以内に診断、処置が必要です。また、急性副精巣炎との鑑別も難 しいので、泌尿器科専門医への受診が大切です。 26 頭 痛 頭痛の場合、どの部分がどのように痛むのか、最近頭を打ちつけたことが ないか、発熱や吐き気など、他の症状を伴っていないかを観察することが大 切です。 次の場合はすぐに受診して下さい １．泣き叫ぶ。頭を動かしたがらない ２．項部強直がある ３．話がうまくできない。物が二重に見える。歩行がふらつく ４．３回以上嘔吐を伴う 【頭痛を伴う疾病】 頭蓋内出血、脳血管疾患（もやもや病など）、髄膜炎、脳炎、脳腫瘍、片 頭痛、急性発熱性疾患、中耳炎、副鼻腔炎、緑内障など。 頸部痛 交通事故や運動中に首を強く打ちつけた時は、絶対に首を動かしてはいけ ません。頸椎の骨折があった場合、動かしたために首から下の完全マヒを起 こす可能性があります。 次の場合はすぐに受診して下さい １．泣き叫ぶほどの痛み ２．交通事故などの外傷後 ３．項部強直がある 27 のどの痛み 次の場合はすぐに受診して下さい １．よだれを出したり、飲みこむ時に辛そうに見える 扁桃周囲膿瘍、咽頭後部膿瘍の可能性。 ２．呼吸が苦しそう 急性喉頭蓋炎、咽頭後部膿瘍の可能性。 声がすれ 次の場合はすぐに受診して下さい １．呼吸が苦しい→クループの可能性。（19 頁・咳の項参照） ２．気管に異物（おもちゃや食べ物など）が入った可能性がある 28 耳の痛み 中耳炎による痛みがほとんどなので、解熱剤（痛み止めになる）を与えて、 痛みが和らげば救急受診の必要はありません。翌日、受診して下さい。 次の場合はすぐに受診して下さい １．泣き叫ぶほどの痛み ２．項部強直がある 歯の痛み 次の場合はすぐに受診して下さい １．泣き叫ぶほどの痛み ２．顔面が腫れて、熱がある 参考資料 口内炎としゃっくり 口内炎やしゃっくりが原因で受診する方がいますが、共に救急性はあ りません。 口内炎の場合、歯肉が腫れる、出血しやすい、発熱を伴う、などの症 状があると、単純ヘルペスに初感染した可能性があります。効く薬があ りますので、翌日、受診して下さい。 しゃっくりが止まらない時は、できるだけ長く息を止めるか、紙袋で 口と鼻を覆って１分間呼吸させて下さい。水をゆっくり飲ませても良い でしょう。 29 胸の痛み 小児の胸痛は、筋肉、骨性、精神神経性などの、原因がはっきりしない胸 痛が 80％を占め、重大な疾患は成人に比べてあまり見られません。 次の場合はすぐに受診して下さい １．激痛、泣き叫ぶほどの痛み ２．呼吸が苦しい。痛みのため息が深く吸えない→胸膜炎、気胸、心外 膜炎の可能性。 ３．胸部外傷（胸部直接打撲）後の痛み ●胸の痛みを伴う疾病 気胸、過換気症候群、心外膜炎、胸膜炎。 背中の痛み 次の場合はすぐに受診して下さい １．激痛 ２．歩けない（重症の背部の緊張） ３．発熱を伴う（腎盂炎か脊椎の骨髄炎など） 四肢の痛み 次の場合はすぐに受診して下さい １．泣き叫ぶほどの痛み ２．関節が腫れて動かせない 30 排尿の痛み 次の場合はすぐに受診して下さい １．熱や震えを伴う ２．背部痛を伴う →腎盂炎の可能性。 月経痛 次の場合はすぐに受診して下さい １．腰を丸めて歩くほどの痛み ２．発熱を伴う→卵管炎の可能性。 31 下 痢 小児に多い嘔吐、下痢の原因は、冬に流行するウィルス性胃腸炎（ロタウィ ルス、アデノウィルス、ノロウィルスなど）で、症状としては、嘔吐で発症 して１～２日位の発熱を伴い、２日目以降に嘔吐が少なくなり、下痢が始ま ります。1/3 位は白色便を伴います。 人工栄養児で３～４日しても下痢が減少しない時は、乳糖を含まないミル クにすると改善が見られます。 一般に下痢が発症して１週間以内は、乳糖を含む牛乳、ヨーグルト、ビス ケット、パンなどは止めて、おかゆ、煮込みうどん、卵、豆腐、野菜などを 与えた方が良いでしょう。 次の場合はすぐに受診して下さい １．便に血液が混じる ２．２時間以上続く腹痛（下痢する時の軽い腹痛は除く） ３．１時間に１回以上の下痢が続いて８時間以上経過している 嘔吐・下痢の看護 〈下痢のみの場合〉 ⃝２才以下→母乳栄養…そのまま母乳を与えます。 人工栄養…ミルクを 1/2 の濃度にして与えます。 ＊下痢の回数が１日に５回以上で量が多い場合は、最初の１日は子供用の 経口電解質液を主に与えて下さい。 例：10kgの体重では、1000cc／日位まで。 32 ⃝２才以上→おかゆにします。 ＊下痢の回数が１日に５回以上で量が多い場合は、最初の１日は子供用の 経口電解質液を主に与えて下さい。 例：10kgの体重では、1000cc／日位まで。 〈嘔吐・下痢の場合〉 ⃝嘔吐に対する治療を優先する。 嘔吐が始まったら、乳幼児用の経口電解質液を始めは 15cc（大さじ１杯） 位から、30 分おきに倍量に増やして与えます。100cc位でも嘔吐しなくなれ ば、下痢のみの場合と同様の食事としてよいですが、嘔吐が始まってから８ 時間位は、あせらず、経口電解質液のみにしておいた万が安全です。 よくある間違い 例１．嘔吐の初期に、経口電解質液を飲みたいだけ与えてしまう。 （正解）ほとんど嘔吐してしまいます。少量ずつ様子を見ながら与えて下さ い。 例２．水やお茶など、塩分を含まないものだけを与える。 （正解）下痢により体内の塩分が排出され、塩分が足らなくなるので避けて 下さい。 例３．水分だけでは栄養が心配。または、患児が欲しがったという理由で、 嘔吐が始まって８時間以内にお菓子や普通の食事を与える。 （正解）嘔吐、下痢を悪化させます。（嘔吐してから初めの24時間は与えな い方が良いでしょう） 33 参考資料 下痢便中の電解質濃度（mEq ／ℓ） Na K 乳幼児下痢症 65 45 ロタウイルス下痢症 37 27 病原大腸菌による下痢症 53 38 経口輸液剤などの組成 品 名 OS －１ g ／ℓ Na K Cl 糖 50 20 50 18 アクアライト 30 20 25 50 ポカリスエット 21 ５ 16.5 67 ソリタ T 顆粒２号 60 20 50 22 ソリタ T 顆粒３号 35 20 30 23 野菜スープ mEq ／ℓ 37 ～ 55 7 ～ 31 ～ 51 アップルジュース ２ 26 140 オレンジジュース １ 55 140 お茶 ０～１ ０～１ 母乳 5.5 9.3 12.6 84 ０ 粉乳 7.8 15.4 11.8 80 （大塚製薬）が一番近い組成でゼリータイプがお勧めです。 ＊下痢便の性状にはＯＳ－１ 参考資料 溶血性尿毒症症候群 腸管出血性大腸菌の感染（特に毒性の強い O157、Ｈ７）により、発 熱はあまり続かないが（この点がサルモネラ腸炎、カンピロバクター腸 炎、赤痢と異なる）下痢が３～５日続いて、激しい腹痛と血便の２～３ 日後に元気がない、顔色が悪い、尿が少ない、眠りがちになり、急速に 悪化し、けいれん、昏睡までなることがあるため早期に対応が必要で血 小板減少が最も早く出現するので、血小板数をチェックします。５万以 下になることが多い。 34 嘔 吐 赤ちゃんの胃袋はとても吐きやすい形をしているため、小さいうちはよく 吐きます。嘔吐が続くと、脱水症状を起こす恐れがありますから、水分の補 給を心がけましょう。ただし、急に水をたくさん飲ませると、すぐに吐いて しまうこともありますから、少しずつ飲ませるようにして下さい。 嘔吐は必ずしも消化器疾患の症状ではなく、救急疾患のかくれている場合 が多いので、下痢よりも注意が必要です。 次の場合はすぐに受診して下さい １．嘔吐物に血液が混じる（鼻出血後は除く） ２．嘔吐物がミドリ色→イレウスの場合あり。 ３．２時間以上続く腹痛がある ４．うとうとして寝てばかりいる。うわごとを言う→脳炎の可能性。 ５．腹部外傷を受けた ６．食道につっかえるような異物（銅貨やブロックなど）を飲み込んだ ７．項部強直がある ８．１週間以内に頭部外傷を受けた ９．嘔吐が３回以上あり、始まって３時間しても止まらない時 頻度からいえば冬のウイルス性胃腸炎の初期症状の場合が多いの ですが、まれに腸重積症、心筋炎、糖尿病性ケトアシドーシスなど の重い病気の可能性もあるので、受診した方が安全でしょう。 吐 血 いきなり血を吐くと驚いてしまいますが、まずは落ち着きましょう。数時 間前に口の傷や鼻血があり、これを吐いた場合は心配ありません。それ以外 の吐血は、吐いた実物を持って、すぐに受診して下さい。 35 血 便 硬い便の表面に糸状の血液がつく場合は、肛門裂傷のためですから、救急 性はありません。 生後１～３ヵ月の母乳栄養児で、症状が何もなく元気で糸状の血液が便に 混じることがありますが、心配はありません。 次の場合はすぐに受診して下さい １．鮮血が混入し、大量の場合 ２．軟らかいタール状の黒色便 ３．血液も吐いている ４．腹痛を伴う（腸重積に注意）→腸重積ではイチゴジャム様の血便。 血 尿 次の場合はすぐに受診して下さい １．背中に外傷を受けた後（腎損傷） ２．背部痛や側腹痛（尿路結石） ３．頭痛が強い（高血圧に注意） ４．まぶたがむくんで、尿の量が少ない→急性腎不全の可能性。 便 秘 新生児期（生後１ヵ月まで）を除くと、緊急性はありません。 腹痛、嘔吐などがある場合は、その項（25 頁・35 頁）を参照して下さい。 36 失神・めまい 外部からの刺激に正常な反応ができない状態が持続することを意識障害と 言いますが、失神の場合は、意識を失うものの短時間内で回復するのが特徴 です。 失神の主な症状として、目がくらむ、気分が悪くなる、顔面が蒼白になる、 脈が遅くなる、短時間の意識消失、などがあります。 次の場合はすぐに受診して下さい １．頭部に外傷を受けた後 ２．けいれんを伴う ３．意識が戻ったが、再び意識を失った→てんかん発作、低血糖、心ブ ロックの可能性。 ４．意識消失が２分以上続く 〈原因〉 １．心臓：（1）不整脈…頻脈や徐脈によるアダムス・ストークス症候群 （2）心拍出量低下によるもの…大動脈弁狭さく、心筋症など ２．血管の狭さく：もやもや病、大動脈炎症候群 ３．血管緊張の調節障害：起立調節障害、血管迷走神経反射（利尿失神）、 過換気症候群 ４．血液成分の異常：低血糖症、低酸素血症 めまい 救急疾患の重要性は低いのですが、立って歩くことができないほどひ どい時には、すぐに受診して下さい。 37 皮膚の発疹 皮膚の発疹が出ても、かゆみだけの場合は心配ありません。救急受診の判 断をするには、かゆみ以外の症状がないかを確認することが決め手になりま す。 特殊な場合として、特定の食べ物（エビ、カニ、卵、小麦粉製品など）を 食べてから数時間以内に運動した時に、じんましんや呼吸困難を起こす運動 誘発性アナフィラキシーがあります。これは、小学校高学年～中学生が昼食 後の休み時間に運動をした場合に多く見られます。 次の場合はすぐに受診して下さい １．じんましんが出て、かつ次の症状がある ⑴ 呼吸が苦しい。 ⑵ 腹痛がある。 ⑶ 薬を飲んだり、虫に刺された後に発疹ができた。 ２．赤い発疹で、触ると痛い。熱を持っている→丹毒、蜂窩織炎などの 可能性。 ３．紫色、または出血斑が疑われる 38 じんましん 症 状 突然、皮膚に盛り上がったような赤い発疹が現れ、強いかゆみを伴うのが じんましんです。発疹が小さなブツブツの場合もあります。これらは体中に できますが、特に、まぶた、口の周り、胸など、皮膚のやわらかい部分に出 ます。ゴムなどで圧迫されている所に出ることもあります。 普通、発疹は数分～数時間で消えて、跡も残りませんが、まれに皮膚では なく、口の中やのどにできることがあります。その場合、呼吸困難を起こす こともありますから、じんましんとともに、ゼイゼイ、ヒューヒューと、苦 しそうな呼吸をする時は、すぐに受診して下さい。 治 療 原因として、食べ物、薬、風邪のウイルス、温度差、ストレスなど色々な ものが考えられます。一般に食べ物が原因のことが多いようです。原因がわ かれば、それを取り除くのが一番の治療法です。かゆみが強い場合や、じん ましんが繰り返し続く場合は、抗ヒスタミン剤を服用します。 内服薬 １．第１世代抗ヒスタミン アタラックス、タベシール、ポララミン、レクリカ ２．第２世代ヒスタミンＨＩ受容体拮抗薬 アゼプチン、アレグラ、アレジオン、アレロック、エバステル、ザジ テン、ジルテック、ゼスラン、ダレン、レミカット、クラリチン、タ リオン 39 参考資料 近年、食物によるアレルギーが増加しています。赤ちゃんは卵、牛乳、 小麦のアレルギーが多く、軽ければじんましん等の皮膚症状ですみますが 咳や嘔吐、チアノーゼ（顔が青くなる）、意識がなくなるなどの救急処置 が必要になる場合もあります。このような重症の食物アレルギーを経験した 子供さんにはエピペンというアドレナリンの注射を緊急用に処方されます。 【臨床型分類】 アナフィラキ 食物アレル シーショック ギーの機序 の可能性 臨床型 発症年齢 頻度の高い食物 耐性獲得 （寛解） 新生児・乳児 消化管アレルギー 新生児期 乳児期 牛乳（乳児用調整粉 乳） 多くは寛解 （±） 主に非 lgE 依存性 食物アレルギーの 関与する乳児 アトピー性皮膚炎 乳児期 鶏卵、牛乳、小麦 大豆など 多くは寛解 （+） 主に lgE 依存性 乳児～幼児： 鶏卵、 牛乳、 小麦、 そば、魚類、 ピーナッツなど 学童～成人： 甲殻類、 魚類、 小麦、 果物類、そば、 ピーナッツなど 鶏卵、牛乳、 小麦、大豆 などは 寛解しやすい （+ +） lgE 依存性 小麦、エビ、カニなど 寛解しにくい （+ + +） lgE 依存性 果物、野菜など 寛解しにくい （±） lgE 依存性 即時型症状 乳児期～ （じんましん、アナフィラ 成人期 キシーなど） 食物依存性運動 学童期～ 誘発アナフィラキ 特 成人期 シー（FDEIA） 殊 型 口腔アレルギー症 幼児期～ 候群（OAS） 成人期 その他は寛 解しにくい 新生児・乳児消化管アレルギー 主に非 lgE 依存性（細胞依存性）の機序により新生児・乳児に嘔吐や血便、下痢などの消化器 症状を引き起こす。 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎 乳児アトピー性皮膚炎において認められる食物アレルギー。湿疹の増悪に関与している場合や、 原因食物の摂取によって即時型症状を合併することもある。慢性の下痢などの消化器症状、低タ ンパク血症や電解質異常を合併する例もある。ただし、全ての乳児アトピー性皮膚炎に食物が関 与しているわけではない。 即時型症状 原因食物摂取後、通常２時間以内に出現するアレルギー反応による症状を示すことが多い。 40 3 重要な症状の見方 呼吸が苦しそう 小児の救急疾患では、呼吸困難を呈する病気が最も頻度が高いので、呼吸 困難が見られたら、すぐに受診する必要があります。 呼吸器疾患以外にも、心筋炎などの心臓の病気も心不全の症状として呼吸 困難を来すので、呼吸困難の症状に気づくことは非常に大切です。 次の場合はすぐに受診して下さい １．呼吸が止まっている マウス・ツー・マウス呼吸による蘇生を行う。 ただし、３ヵ月以下の乳児では、正常でも周期性呼吸（６秒以下 の呼吸停止でチアノーゼは見られない）が見られるが、心配ない。 ２．呼吸困難 年長児では、多呼吸、肩呼吸、起坐呼吸、陥凹呼吸、鼻翼呼吸、 チアノーゼが見られ、自覚症状として、息苦しい、腹痛、頭痛、気 分が悪い、などと訴える。 呼吸困難の症状 ⃝多 呼 吸…呼吸数が多くなる。 ⎫ 幼 児…40 回／分 以上は要注意 ⎬ 小学生…30 回／分 ⎭ 乳 児…60 回／分 ⃝肩 呼 吸…肩を上下させて呼吸する。 ⃝起 坐 呼 吸…苦しくて寝ていられず、座って呼吸する。 ⃝陥 凹 呼 吸…肋骨の上や助骨の間、助骨の下が凹む呼吸。 ⃝鼻 翼 呼 吸…鼻翼をピクピクさせて呼吸する。 ⃝チアノーゼ…唇が紫色になる。 ⃝喘 42 鳴…苦しそうにゼイゼイする。 ●乳幼児の場合 多呼吸、鼻翼呼吸、肩呼吸、陥凹呼吸、喘鳴、チアノーゼ、呻吟（苦しそ うにうなる）、ぐったりしている、意識の低下、不機嫌、寝つきが悪く、た びたび眼をさます、哺乳力の低下。 乳幼児は、自分では息苦しいと訴えられないため、周囲が呼吸困難の症状 に早く気づいて受診する必要（小児の救急では頻度が多く、重要）があるの で、呼吸困難の見方に習熟して下さい。 ＊呼吸困難の程度は食欲にも反映しますので、例えば、喘息発作時にふだん 大好きなジュースを与えても、１口か２口しか飲めない時は、重い呼吸困 難と判断します。食欲低下は呼吸困難の判断に非常に役立ちます。 ●原因疾患 ◦乳幼児…気道異物、クループ、百日咳、先天性心疾患、細気管支炎、気管 支喘息、肺炎、横隔膜ヘルニア ◦年長児…気管支喘息、肺炎、気胸、過換気症候群 43 意識障害 いろいろな程度があり、重症になると痛みを与えても反応しません。中等 度の場合、呼びかけをくり返すと、やっと眼をあける状態なので、異常に気 づきますが、軽い場合は、目覚めていても自分の名前が言えなかったり、赤 ちゃんの場合、母親と視線が合わない、あやしても笑わないなど、注意しな いと見逃す心配があります。見逃しを防ぐには「何かいつもと違う」という、 母親の勘も大切です。 また、特に呼吸が非常にゆっくりして弱々しい場合、マウス・ツー・マウ ス呼吸による人工呼吸が必要となることがあります。なお、脈が触れない場 合には胸骨圧迫の蘇生術が必要となります。 意識レベル分類法 意識レベルというのは、患者の意識状態を表すものです。Ⅰ－１が最も軽 度の意識障害、Ⅲ－３が最も重度の意識障害です。 軽度の意識障害でも、すぐに受診して下さい。 【年長児】（太田の分類） 意識レベル 覚醒している 刺激で覚醒する 刺激で覚醒しない 44 分類 刺激に対する反応 Ⅰ－１ だいたい意識鮮明だが、今ひとつはっきりしない Ⅰ－２ 見当識障害がある Ⅰ－３ 自分の名前、生年月日が言えない Ⅱ－１ 合目的な運動をする（例えば、右手を握れ、放せ） 言葉は出るが、間違いが多い Ⅱ－２ 簡単な命令に応じる（例えば、握手） Ⅱ－３ 呼びかけを繰り返すと、辛うじて開眼する Ⅲ－１ 痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする Ⅲ－２ 痛み刺激で、少し手足を動かしたり、顔をしかめる Ⅲ－３ 痛み刺激に反応しない 【乳 児】（坂本の分類） 意識レベル 覚醒している 刺激で覚醒する 刺激で覚醒しない 分類 刺激に対する反応 Ⅰ－１ あやすと笑う。ただし不十分で、声を出して笑わない Ⅰ－２ あやしても笑わないが、視線は合う Ⅰ－３ 母親と視線が合わない Ⅱ－１ 飲み物を見せると飲もうとする。或いは、乳首を見せる と欲しがって吸う Ⅱ－２ 呼びかけると開眼して、目を向ける Ⅲ－３ 呼びかけを繰り返すと、辛うじて開眼する Ⅲ－１ 痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする Ⅲ－２ 痛み刺激で、少し手足を動かしたり、顔をしかめる Ⅲ－３ 痛み刺激に反応しない 低血糖による代謝性脳症やインフルエンザなどのウイルス性脳炎などでは、 静かな意識障害ではなく、初期症状としてうわ言や幻覚、異常行動などの賑 やかな意識の変容が見られることがあるので注意。 重要な症状の見方の項（44 頁）参照。 意識障害が見られたら １．救急車を呼ぶ ２．呼吸がないか、弱々しい場合→人工呼吸を行う ３．脈がふれない時→胸骨圧迫の蘇生術を行う ●意識障害を来す原因疾患 ◦中枢神経…脳炎、髄膜炎、脳内出血、脳梗塞、頭部外傷 ◦代謝疾患…糖尿病、低血糖、肝機能異常、腎機能異常 ◦中 毒…薬物、化学物質 ◦そ の 他…てんかん、日射病、低体温、発作性頻拍症 アダムス・ストークス症候群、など 45 項部強直 子供を仰向けに寝かせ、頭を下から持ち上げてみましょう。この時、枕は 使いません。正常であれば、下あごが胸に接触するまで曲げられます。しか し、曲げられない場合は髄膜炎（17 頁参照）が疑われます。髄膜炎は発熱、 頭痛、嘔吐など、風邪に似た症状から始まり、時には命に関わることもある 病気です。項部強直が見られる場合はすぐに受診して下さい。 46 脱水症状 小児（特に２才以下）は成人に比べ、体重あたり約３倍の水分を必要とし ます。そのため、嘔吐、下痢などが原因で脱水症状を起こしやすくなります。 特に冬場は下痢症にかかる子供が多く、短時間で脱水症状を起こしがちです。 脱水症状を来す原因疾患をよくふまえて、水分の補給に努めて下さい。 次の場合はすぐに受診して下さい １．口唇が乾く ２．泣いても涙が出ない ３．眠が落ちくぼんでくる ４．尿が８時間以上出ない ５．腹部の皮膚に緊張がなく、シワがよっている ６．ぐったりして眠りがち等（低張性脱水） ７．うとうとしていても、刺激に過敏となり、不穏・興奮状態となり、 ひどくなるとけいれんを起こす。（高張性脱水） ●脱水症状を来す原因疾患 １．嘔吐や下痢による胃腸疾患 例：乳児下痢症、感染症胃腸炎 ２．呼吸器疾患 例：細気管支炎、クループ、肺炎、気管支喘息 ＊呼吸困難で水分が取れないため。 ３．熱性疾患 例：単純ヘルペス口内炎、インフルエンザ ＊乳幼児は熱や痛みで経口摂取が不充分となるため。 ４．熱中症 ５．アセトン血性嘔吐症 47 参考資料 包帯の巻き方 48 4 特に緊急を要する 症状・状態 けいれん けいれんは発症年齢（新生児期・乳児期・幼児期・学童期）により原因が 異なりますが、最も多いのは熱性けいれんです。子供がけいれんを起こすと パニックになってしまう親が多いようですが、まず落ち着いて、次のことを 行って下さい。 ⃝けいれんと共に嘔吐する場合が多いので、吐物で窒息しないように、昏睡 体位にする。 ⃝けいれんがいつ始まって、いつ止まったかを時計で確認する。 ⃝けいれんが両手、両足の左右対称に起こったかを、よく見ておく。 次の場合はすぐに受診して下さい １．けいれんが５分以上続く ２．１回の発熱で何回もけいれんが起こる ３．６ヵ月未満で起こったけいれん ４．６才以上で初めて起こったけいれん ５．けいれんが左右対称でない ６．けいれんの後、意識がはっきり戻らない けいれんの処置 床の上に寝かせて衣服をゆるめ、吐物が気管に入るといけないので、体を 横向きにして、口を下に向けるようにして、けいれんが止まるのを待ちます （昏睡体位）。落ち着いて時計を見て、けいれんの続いた時間が何分間かを計 ります。 口の中に無理に物を入れたり、けいれんを止めようと、無理に体を押さえ つけないで下さい。 50 けいれんが止まっても、初めてのけいれんの場合には、いろいろな病気の 可能性があるため、必す診察を受けて下さい。 昏睡体位（意識がない場合にとらせる体位） 熱性けいれんの場合も、この体位で、けいれんの止まるのを待つ。 ●熱性けいれんと診断された場合 38℃以上の熱でけいれんを起こす（最初の12時間以内が多い）可能性が高 いので、かかりつけ医に解熱剤と、けいれん止めの坐薬（商品名：ダイアッ プ）を処方してもらい、使い方を聞いて常備しておきます。 大多数のけいれんは５分以内で止まるので、けいれんのたびに救急受診の 必要はありません。 まれに、熱性けいれんでも、けいれんが30分以上続いたり、意識が回復せ ずに、けいれんを繰り返す重積状態（必ず救急受診する必要あり）が見られ ますが、初回の熱性けいれんに多いようです。 51 ★次の項目にあてはまる単純型熱性けいれんは、年令が７才を過ぎると自然 に起こさなくなります。 １．てんかんの家族歴がない。 ２．分娩外傷その他、脳障害の原因となる疾患の既往がない。 ３．発病年齢：生後６ヵ月～満６才以内。 ４．発作の持続時間：最高20分以内。 ５．左右対称のけいれん。 ６．発作終了後、意識障害が長びかない。片マヒがない。 ７．明らかな神経症状、知能障害がない。 ８．発作が短時間に頻発することがない。 参考資料 高熱が出た時に、手足などが震えることがあります。こんな時は熱性 けいれんと判断して、慌てる前に大腿部をつねってみて下さい。熱性け いれんは意識がなくなるため、泣くことはありません。もし泣けば、熱 性けいれんではないので、心配ありません。 けいれんとまぎらわしい小児特有の発作 １）身ぶるい発作 １才前後に多い。突然動きを止めて頭や背を軽く前 屈し、肘や膝の関節を少し曲げた状態で腕や足を数秒間、細かく震 わせる。発達および脳波は正常。 ２）入眠時ミオクローヌス 全年齢に認められるが特に乳児期に多い。 入眠時に四肢をピクッとさせる動きで、数分、数十分、群発して認 められることもある。脳波は正常。 ３）点頭けいれん 乳児期に見られ、頭部前屈、眼振、頭を左右に振る。 点頭てんかんと異なり、発達や脳波は正常。一部に第３脳室などで 腫瘍が認められることがある。 ４）睡眠時異常行動 ５～ 10 才で始まり、翌朝、本人は覚えていない。 夢中遊行－入眠後数時間で部屋の中を歩き回ったりして再びベッ ドに戻る。問いかけに応答はあるが、会話は成立しない。 夜 驚 症－入眠後数時間の深睡眠期に、数十分間、坐位や立位で 叫び声を上げ、再び眠る。 ５）頭部叩き 主に傾眠時や睡眠時に、数分間持続して、頭部を布団に 打ちつけたり左右に揺らしたりする。多くは１、２才以上の発達の 遅れのある児に認められる。 52 窒 息 物が詰まって顔色が青くなり、咳が出ない場合。口を開けて懐中電灯で指 で取れる物があるかを調べ、指で取れる物は取り除きます。この時、無理に 口の奥に指を入れて、物を押し込んでしまわないように注意しましょう。 【対処法】 １才以上で意識があり、詰まっている物が見えない、または取り除けない 場合は、後方から子供を抱いて、肋骨の下をつかんで上方へ持ち上げ、胸か ら空気を出すように、ぎゅっと押して、詰まっている物を気管から出すよう にします。（ハイムリック法） 子供が重くて抱けない場合は、床に仰向けに寝かせて、肋骨の下の腹部の 両脇に手を置いて、急激に上方に向けて圧迫します。これを３～４回線り返 し、それでもうまく出ない場合は、救急車が来るまで（または病院に着くま で）マウス・ツー・マウス呼吸による蘇生を行います。 ＊１才以下の乳幼児や意識がない人には、ハイムリック法を行ってはいけ ません。 １才以下では、背部叩打法を行います。 １．片腕の上に腹ばいにさせ、頭が低くなる姿勢にする。 ２．あごを手に乗せて、突き出すようにする。 ３．もう一方の手の付け根で、背中を５回叩く。 意識がない場合は、119番通報した後に救急蘇生法を行います。 【予 防】 ４才以下の子供には臼歯がなく、充分細かく噛めないので、ピーナッツ、 ポップコーン、枝豆、硬い肉、硬いビスケットなどは与えないように注意し て下さい。 53 熱 傷 小児熱傷の原因として最も多いのは、加熱液体（ポットの湯、みそ汁、スー プ、コーヒー、お茶、カップラーメン）によるもので、次に多いのがストー ブ、アイロンなどによるものです。炊飯器や加湿器の蒸気に手をかざしてで きた熱傷は、手掌の深い熱傷になることが多くなります。 やけどの程度は、その温度と触っていた時間で決まります。低温なもので も長時間触っていると、ひどいやけど（低温やけど）になる場合があります。 Ⅰ 度 熱 傷……発赤のみ。 Ⅱ 度 熱 傷……水疱をつくる。 浅Ⅱ度熱傷……水疱底が赤色。 深Ⅱ度熱傷……水疱底が白色。 Ⅲ 度 熱 傷……炭化したり、褐色レザー様となる。 次の場合はすぐに受診して下さい １．Ⅱ度以上で、顔、手足、性器の熱傷。 ２．Ⅱ度以上で、体表の10％以上（おとなの手のひら２つ分）の広い熱 傷 ３．Ⅲ度の熱傷 ４．極端に熱い熱傷…衣服に火が着いた場合。 ストーブ、電気アイロン、蒸気などが原因の場合。 ５．特殊な場合 気道熱傷…室内火災等で煙を吸い込んだ場合。 電撃熱傷…高圧電流に接触して、通電部の筋肉や血管に壊死のある場 合。 熱圧挫創…高熱物体に圧迫されて、筋肉壊死のある場合。 54 【傷痕が残るのは】 Ⅱ度熱傷のうち、水疱痕の真皮が白色である深いⅡ度と、Ⅲ度熱傷です。 55 【熱傷の応急処置】 ⃝範囲が狭い時は、水道水を 10 分く らい熱傷部位にかけます。 ⃝肌に直接触れている衣類は、脱が せずにそのまま衣類ごと冷やして 下さい。 ⃝水疱を破らないように注意します。 ⃝薬品を塗ってはいけません。 電撃症 【現場の応急処置】 速やかに電源を切って下さい。子供が電流の通じている線に接触している 場合には、絶縁物（木の棒など）を使って線を離します。 感電による心停止、呼吸停止は一過性の場合があるので、積極的に人工呼 吸などの蘇生術を行います。 小児特有の電撃症として、誤って電気コードやプラグを噛んで、口唇周囲 の電撃症を来す例があるので、特に注意して下さい。 56 熱中症 高温度下の労働や運動によって、体温調節や循環器系の機能が損なわれた り、水分や塩分などの代謝バランスを失ったりして起こる障害です。 熱中症は予防が大切です。乳幼児は過度の厚着を避け、夏は帽子をかぶら せ、水分、塩分をこまめに補給させて下さい。長時間の外出の場合は、途中 で休息をとるようにして、高温多湿の環境に置かないようにしましょう。特 に、自動車内などに子供を放置してはいけません。スポーツ活動の場合や気 温が30℃以下でも湿度が高い場合、肥満、寝不足、疲労がたまっている人な どに熱中症が起こりやすくなります。熱中症は死に至るという認識で、塩分 を含んだ水分の補給を心がけて下さい。 熱中症の新分類と病態 分類 程度 Ⅰ度 軽症度 Ⅱ度 中等度 症 状 対 応 ・めまい、立ちくらみがある ・筋肉のこむら返りがある（痛い） ・汗が拭いても拭いても出てくる 冷所に移し、 安静にして体を冷やしましょう 水分・塩分を補給しましょう ・頭ががんがんする（頭痛） Ⅰ度の対応に加え、必ず誰かが 付き添うようにしましょう 症状が改善しなければ すぐに病院に運びましょう ・吐き気がする、吐く けんたいかん きょだつかん ・体がだるい（倦怠感・虚脱感） 重症度 Ⅲ度 ・意識がない けいれん ・体がひきつける（痙攣） ・呼びかけに対し返事がおかしい ・真直ぐに歩けない、走れない ・高い体温である Ⅰ度、Ⅱ度の対応をしながら、 すぐに救急車で病院に運びましょう ※熱中症の症状が見られたら、救急車を待つ間に応急処置を行って下さい。 57 【応急処置】 涼しい場所に移し、足を高くして寝かせ、水分や塩分 （スポーツドリンク等）を与えます。 首、腋下、そけい部を、氷のう等で冷やす。（右図の ○囲み部分５カ所） 初期段階では意識障害が軽く、周囲が重症と考えない ことも多いので、応答が鈍い、言動がおかしいなど、少 しでも意識障害の症状が見られたら、最初の１時間以内の対応が重要なので、 大事をとって救急受診したほうがよいでしょう。 参考資料 急に起きた頭痛、意識が混乱してきた、呼びかけや刺激に対して急に 反応しなくなる、40℃以上の発熱、などの症状は危険信号です。 熱射病ではＧＯＴ、ＧＰＴ、クレアチニン、ＣＫなどの上昇がみられ ます。 58 アナフィラキシー アナフィラキシーショックとは、アレルギー反応の最も重い症状のことで す。アナフィラキシーの症状は、原因物質が作用してから２時間以内、多く は 30 分以内に現れ、重症である程、早く（数秒～数分以内）現れます。 次の症状が見られたら、すぐに受診して下さい。 【アナフィラキシーの症状】 程度 皮膚症状 呼吸器症状 消化器症状 全身症状 軽 症 かゆみ、 狭い範囲のじん ましん 鼻（くしゃみ、 鼻づまり） 眼（流涙） 口腔やのどのか ゆみ、 違和感 なし 中等症 顔面のじんまし ん、 紅斑 咳、 ゼイゼイ、 軽い呼吸困難 悪心、嘔吐、 便意、尿意 不安感、 眠気 重 症 全身のじんまし ん、 紅斑 ゼ イ ゼ イ、 声 が 激しい嘔吐、 すれ、呼吸困難、 下痢、 チアノーゼ 激しい腹痛 血圧低下、 意識消失、 けいれん ※重症の全身反応は、血圧低下型と呼吸困難型に大別されます。血圧低下型の方 が進行が早いので注意が必要です。 【原因物質】 食 物 卵、牛乳、ピーナッツ、ソバ、小麦、サバ、エビ、カニ、イカ、果物、野菜、 キノコ、ゼラチン含有食品（グミ、一部のゼリー） 医薬品 ワクチン、坐薬、抗生物質（ペニシリンなど）、消炎鎮痛剤（アスピリンな ど）、ホルモン製剤（ステロイドを含めて）、麻酔薬、造影剤、血液製剤、 塩化リソチーム製剤（卵白アレルギー）、タンナルビン（牛乳アレルギー）、 ラックビー（牛乳アレルギー） その他 ラテックス（天然ゴム）、動物の毒（ハチ、ヘビなど）、動物のフケ（イヌ、 ネコ） アナフィラキシーの対応で重要なことは、２相性の症状を示すケースがあ る点です。つまり、即時型反応の後、１～２時間の無症状期を経て、再び２ 相目のアナフィラキシー症状を示す例があるので、一度治ったように見えて も入院させ、少なくとも１日は様子を見た方が安心です。 59 溺 水 小児事故死では、交通事故に次いで多い。川、海よりも浴槽で起こること が多く（40％）、その他にもバケツ、洗濯機などがあり、予防が大切です。 意識状態、呼吸・心拍の有無をチェックして、呼吸停止があればマウス・ ツー・マウス蘇生術、心停止があれば胸骨圧迫式マッサージを行います。 意識があって軽症のようでも、肺に水を吸引した場合は二次性溺水を起こ すことがあるので、最低 24 時間入院させて、呼吸状態の観察が必要です。 呼吸停止が 60 分を越えたり、心停止は予後が不良となります。 60 5 誤飲などの中毒 誤飲などの中毒 小児の誤飲事故の原因物質は、約 80％がタバコ、洗剤、化粧品などの身 の回りの家庭用品で、次に多いのが医薬品です。 赤ちゃんが 1 人で歩き始める９ヵ月～５才位までの間は特に、危険な物は 手の届かない場所にしまっておくことが大切で、赤ちゃんは何でも口にして しまうと考えておく必要があり、あくまでも予防が大切です。 【応急処置】 ●吐かせる １．子供の腰を抱えて、うつ伏せにします。 ２．吐かせる人は立て膝で、子供のお腹を大腿の上に乗せて、子供の頭を低 くします。 ３．下の方から指を口の奥に入れて、舌を押して吐かせます。 次の場合は吐かせてはいけない‼→救急医療機関へ ⃝石油製品（灯油、ベンジン、シンナーなど）。 ⃝強酸や強アルカリ物質（硫酸、塩酸、トイレ用洗剤など）。 ⃝ネズミ駆除薬、クレゾール、花火。 ⃝意識がない時。 ⃝けいれんを起こしている時。 【具体例】 Ａ．次の場合には、すぐに医療機関を受診して下さい。 ⃝洗剤類 カビ取り剤、換気扇レンジ用洗剤、逆性石けん、クレン ザー（漂白剤配合のもの）、住宅用洗剤（アルカリ性のも の）、台所用合成洗剤（漂白剤配合、濃縮タイプ）、トイレ 用洗剤（酸性、アルカリ性のもの）、漂白剤（原液）、排水 62 パイプ用洗浄剤 ⃝化粧品 染毛剤、パーマネントウェーブ液、除光液（マニキュアリ ムーバー） ⃝文具類 油絵具 ⃝台所、その他 ボタン電池、乾燥剤（生石灰）、携帯燃料、防虫剤（しょ うのう、ナフタリン）、ライター液（オイルライター液） ⃝自動車用品 ウィンドウォッシャー液 ⃝農薬、殺虫剤 うじ殺し、白アリ駆除剤、殺そ剤（クマリン系以外）、除 草剤、農業用・園芸用の殺虫剤 ⃝石油、その他 アンモニア、強酸（塩酸・硫酸）、染料（皮革工芸用）、灯 油、ベンジン、シンナー、ガソリン ⃝タバコ 水の入った灰皿やジュースの空き缶に入れたタバコの溶け た液を飲んだ場合。 フィルター部分を除いて、長さ２cm以上を食べた場合。 軽症例でも、食べて 30 分位で症状（唾液分泌増加、嘔吐、 めまい、顔面蒼白など）が出るので、食べて２時間して症 状が出なければ心配ない。 ⃝医薬品 大人に処方された薬品（血圧降下剤など）。 Ｂ．まず心配の無いもの ⃝化粧品 おしろい、口紅、クリーム、乳液、セットローション（エ タノールを含まないもの）、歯磨き剤（フッ素を含まない もの）、ファウンデーション、ヘアムース、ポマード ⃝ベビー用品 紙おむつ、清浄綿、濡れナプキン、ベビーオイル、ベビー パウダー、ベビーローション、ベビークリーム ⃝文具類 油粘土、小麦の粘土、鉛筆の芯、クレヨン、クレパス、消 しゴム、水彩絵具、接着剤（有機溶剤を含まないもの）、 63 糊、ポスターカラー、ボールペンのインク ⃝台所、その他 冷蔵庫用脱臭剤、オリーブ油、乾燥剤（シリカゲル）、芳 香剤（固形）、蚊取り線香、蚊取りマット、線香、マッチ、 ロウソク ⃝園芸用品 植物活力剤 ⃝軟 膏 ステロイド軟膏（内服しても問題ないが、目に入った場合 は眼科へ） Ｃ．次のものは、量により危険なので、量がはっきりしない場合には医療機 関受診の必要があります。 以下のものは、体重10kg（１才）を目安として危険な量です。 ⃝洗剤類（原則として吐かせてはいけません） オーディオ用クリーナー…３cc以上 靴クリーム…５g 以上 漂白剤の入っていないクレンザー…10g 以上 柔軟仕上げ剤 濃縮タイプ…３cc以上 その他…10cc以上 静電気防止剤…10cc以上 石けん…10g 以上 洗濯用合成洗剤 漂白剤配合又は濃縮タイプ…１g 以上 その他…５g 以上 台所用合成洗剤 漂白剤の入っていないもの…５g 以上 トイレ用洗剤 中性のもの…５g 以上 ワックス（家具、床用）…５g 以上 ⃝化粧品 化粧水…10cc以上 香水、オーデコロン…２cc以上 シャンプー…５cc以上 64 セットローション（エタノール含有）…10cc以上 洗顔料、ボディシャンプー…５cc以上 脱毛剤…５g 以上 歯磨き剤（フッ素含有）…５g 以上 日焼け止めローション…10g 以上 ヘアトニック、ヘアリキッド…５cc以上 ヘアリンス…10cc 以上 ⃝ベビー用品 ベビー用沐浴剤…10cc 以上 ⃝文具類 インク…20cc以上 修正液…１cc以上 朱肉…10g 以上 スタンプインク…５cc以上 接着剤（有機溶剤を含むもの）…２g 以上 チョーク…10g 以上 墨汁…10cc以上 ⃝台所、その他 インスタントコーヒー…５g 以上 科学調味料…10g 以上 乾燥剤（塩化カルシウム）…１g 以上 しょうゆ…25cc以上 食塩…５g 以上 人工甘味料…20g 以上 芳香剤（液体）…５g 以上 液体電気蚊取り…１cc以上 防虫剤（ペラジクロベンゼン）…１g 以上 ⃝自動車用品 エンジンオイル…10cc以上 霜取り剤…１cc以上 バッテリー補充液…５cc以上 65 不凍液…１cc以上 ブレーキオイル…１cc以上 ワックス…５g 以上 ⃝農薬、殺虫剤 家庭用殺虫剤 ピレスロイド系…１cc以上 ホウ酸系…１g 以上 クマリン系…１g 以上 なめくじ駆除剤…１g 以上 ⃝塗料 合成樹脂塗料 油性…10cc以上 水性…20cc以上 塗料薄め液…１cc以上 ニス…５cc以上 油性塗料…10cc以上 ⃝石油、その他 グリース…10g 以上 潤滑油…10cc以上 花火…１g 以上 中毒 110 番・電話サービスの利用方法 ■大阪中毒110番（365日 24時間対応） 072－727－2499（情報提供料：無料） ■つくば中毒110番（365日 ９時～ 21時対応） 029－852－9999（情報提供料：無料） ＊なお、一般市民専用電話に医師および医療機関の皆様からお問い合わせを受けた場合、 情報提供料は有料（１件につき2,000円）となりますので、ご了承下さい。 ■タバコ専用電話（365日 24時間対応、テープによる情報提供：一般市民） 情報提供料：無料 072－726－9922 66 中毒 110 番の取扱う対象 中毒110番は化学物質（タバコ、家庭用品など）、医薬品、動植物の毒などによって起こ る急性中毒について、実際に事故が発生している場合に限定し情報提供しております。 以下のようなものについては受け付けておりませんのでご注意ください ・慢性中毒（薬物依存、薬物乱用、環境汚染など） ・医薬品の常用量による副作用・ショック ・催奇形性・胎児への影響 ・放射性同位元素 ・細菌性食中毒、寄生虫 ・イヌ、ネコ、ネズミによる咬傷（感染が問題となるもの） ・虫：ゴキブリ、カタツムリ、ナメクジ、ハエ、カ、ミミズなど ・糞尿 ・異物：通常、成分が消化管で吸収されて急性中毒を起こすことはなく、主 として物理的障害が問題となるもの 異物の例 押しピン、釘、ホッチキスの針、ピアス、パチンコ玉、磁石、硬貨、紙類、ラップ類、アル ミ箔、発砲スチロール、医薬品のＰＴＰ包装、ガム、輪ゴム、消しゴム、おもちゃの部品（例 えばネジ、タイヤ）、プラスチック（例えばスプーン、フォーク） 、ガラス（例えばおはじき、 ビー玉）、金具、石、土砂など 中毒 110 番への問い合わせにあたって 情報提供には正確な情報把握が必要です。 迅速な情報提供のため、次のことにご留意の上、お電話下さい。 特に中毒原因物質の特定は重要ですので、 できれば商品等を手元にお持ちの上、お電話下さい 下記項目などをお尋ねいたします ・患者の氏名、年齢、体重、性別 ・連絡者と患者との関係、連絡者の電話番号 ・中毒原因物質（正確な商品名、会社名、用途） ・中毒事故の発生状況（摂取量、摂取経路、発生時刻） ・患者の状態 67 6 外 傷 頭の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい １．外力が強い場合（スピードのある車や屋根などの高い所から落ちた、 野球のバットなどが当たったなど）。 ２．意識消失があった ３．けいれんがあった ４．受傷後、10分以上泣き続けた ５．嘔吐が３回以上あった ６．激しい頭痛、または、頭痛が悪化してきた ７．首も痛がる（頸椎損傷合併を疑う） ※受傷後、48時間は注意して様子を見る そして８～11に注意。 ８．ぼんやりしてくる ウトウトとすぐに眠ってしまい、起こしてもなかなか起きない。 ９．しゃべりにくそうで、言葉がおかしい 10．目がかすんだり、物が二重に見えたりする 11．歩くとふらつく 手を使うのに不自由である 70 参考資料 小児頭部外傷 １．意識障害、神経学的異常所見、けいれん、嘔気・嘔吐がない場合は 自宅での経過観察でよい。 ２．受傷直後に一過性に意識障害があっても、６時間以上経過して症状 が何もなければ自宅での経過観察でよい。 ３．小児の頭部外傷では、受傷後、数回の嘔吐を繰り返すとアセトン血 状嘔吐症の状態と同じようになることがあるので、点滴をしながら 経過観察が必要となる。 ４．成人と異なり、生後６ヵ月～１才頃は、畳の上で転んだなどの軽い 外傷でも急性硬膜下血腫を生じることがある。架橋静脈の断裂によ る。貧血、ショック状態になることもあり、早期の治療が必要。初 発症状として、けいれん、嘔吐、発熱が多く、他疾患との鑑別が難 しい例があるので注意。 ５．幼小児の頭部外傷で、けいれんが頻発する時は、脳挫傷や血腫が存 在する可能性が高い。しかし、明らかな脳挫傷がなく、受傷早期に １回のみ起こるようなけいれん発作は予後良好なことが多い。 ６．びまん性軸索損傷 主に頭部の回転性加速度損傷で、頭蓋内占拠性病変が見られないの に、受傷直後よりずっと意識消失状態が続き、ＣＴでは所見がわか らず、ＭＲＩで脳梁や脳幹部にびまん性軸索損傷の所見が見られる ことがある。 目の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい １．まぶたの皮膚が裂けている ２．草刈り機などの使用で、石や金属の破片が高速で目に当たった ３．物がぼやけて見える ４．物が二重に見える ５．涙がなかなか止まらない 71 鼻の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい １．皮膚の傷が開いている ２．押さえて10分以上、鼻出血が止まらない ３．鼻から透明な液が流れ出て止まらない→頭蓋骨折の疑い。 ４．呼吸するのに鼻の片方がふさがっている→鼻中隔血腫。 ５．鼻が曲がっている→鼻骨骨折、鼻中隔骨折。 鼻出血 小児は、鼻をいじったために小さな傷をつけて起こす場合が比較的多い。 次の場合はすぐに受診して下さい １．20分以上経っても血が止まらない ２．２才以下の鼻出血 【処 置】 座らせて前屈みにし、 鼻をつまんで圧迫して、口で呼吸を させるようにします。 72 口の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい １．10分経っても出血が止まらない ２．傷が口の後方部分（咽頭後部、扁桃、軟口蓋など）、または場所が 不明で、特に、割り箸、鉛筆、フォークなどをくわえて倒れたために 傷つけた時に注意→口唇、舌、頬の粘膜、上唇と歯肉の付着部の裂傷 は、心配ないことが多い。 ※動きまわる幼児には、棒状の菓子、鉛筆、フォーク、箸などをくわえ させない事‼ 歯の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい １．歯をぶつけて永久歯が抜けた→受傷後30分以内なら再植の成功率が 高いので、抜けた歯を牛乳の中に入れるか口腔内に含ませて受診する。 脱落歯の乾燥を防ぐことが大切。流水などで洗わないこと。 し ずい ２．歯が大きく欠けて歯髄が赤く露出している ３．10分以上出血が続いている 73 耳の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい １．耳痛と難聴がある→平手で耳を打たれた、水に飛び込んで耳を打っ たなどのあとは、鼓膜血腫や耳小骨分裂の可能性。 ２．耳道に楊枝や鉛筆などの尖った物を入れて出血した→鼓膜穿孔の可 能性。 ３．耳が裂けている、または耳介がひどく腫れて血腫ができている 74 皮膚の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい １．切り傷 ⑴ 10分間圧迫しても出血が止まらない。 ⑵ 皮膚が裂けて傷が深い。（特に顔面と手指） 開放創を縫合できるのは、受傷後６～８時間以内です。この 時間内に受診しましょう。これを過ぎると、傷の細菌繁殖が始 まって縫合ができなくなります。 ２．すり傷、こすり傷 ⑴ 傷の中に取り切れない汚れがある。 ⑵ 体の表面積の15％以上の広いすり傷。 ３．刺し傷 ⑴ 頭部、胸部、腹部を刺された。 ⑵ 汚れた物で刺されて、傷が汚れている。 指の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい １．指の爪の下に出血している→指先を何かにはさんで、爪下出血があ る場合は、末節骨骨折を伴う場合が多い。また、拍動性の強い痛みを 伴う。 ２．正常に手を開いたり、閉じたりできない関節がある→骨折の可能性。 ３．球技スポーツによるいわゆる突き指で、変形が強い場合や皮下出血 や爪下出血がある場合→骨損傷を伴うことがある。 ４．皮膚が裂けて、直接押さえて10分経っても出血が止まらない時 75 胸部の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい 成人に比べ胸郭が柔軟なため、表面上外傷がなく、骨折がない場合で も、胸腔内に重い損傷を来すことがあるので、外傷がなくとも胸部をあ る程度強くぶつけた場合。 参考資料 胸腔内損傷 ⃝呼吸不全を伴う場合 緊張性気胸、大量血胸、心タンポナーデ、動揺胸部 ⃝呼吸不全を伴わない場合 肺挫傷、気管支断裂、心筋挫傷、大動脈破裂、食道破裂、 外傷性横隔膜ヘルニア 腹部の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい 腹部を強く打った場合は、表面に傷がなくとも肝臓、腎臓、脾臓の損 傷による腹腔内出血、膵臓損傷による膵炎、消化管損傷による腹膜炎な どの可能性がある。 また、当日何でもなくとも腹痛、発熱、貧血などの症状が数日後に出 現することがあるので、慎重な経過視察が必要。 76 骨の外傷 次の場合はすぐに受診して下さい １．骨折が疑われる場合 骨が変形している。 立てない。（体重が支えられない） 痛くて動かせない。傷の近くの関節が動かせない。 例：鎖骨骨折では、頭の上に手が上げられない。 骨盤骨折では、腰の痛みがあり、起立、歩行ができない。 肋骨骨折では、骨折部の鋭い痛みや、呼吸時に伴う痛みがある。 【骨折の応急処置】 骨折は激しい痛みや腫れがあるため、動かせません。変形があり、骨が飛 び出していることもあります。骨折が疑われる場合は、痛がっている所を動 かしてはいけません。固定には板やダンボールを使い、骨折部の上下の関節 が固定できる長さのものが必要です。 77 ちゅうないしょう 普通、12才以下の小児では、肘内障を除いて脱臼は起こりません。子供が 転んで腕を痛がる場合は上腕骨顆上骨折が多く、これは、転んだ時に手をつ いて肘が過伸長するためです。肘が腫れて痛みも強い場合は整形外科を受診 して下さい。 一方、肘内障は上肢をだらんとさせ、肘が動かせなくなります。そのため か、肩がはずれたと思って受診する保護者がよく見られます。はっきりとし た原因がわからない場合もありますが、子供（特に２才～５才位）が転びそ うになった時に、親が手を強く引っ張った場合に起こりやすいようです。 骨折と違い、肘の腫脹はほとんど見られません。 参考資料 肘内障の整復の仕方（必ず医師が行うこと） 左母指を子供の橈骨小頭部に当て、右手で 子供の前腕を持ち、回外させながら肘関節を 曲げます。受傷機転が転倒などで肘内節が腫 れている場合は骨折の疑いがあります。その 場合、絶対に整複処置を行ってはいけません。 78 動物に咬まれたら 犬・猫・人の場合 犬に咬まれるケースが最も多く、特に 15 才以下の女の子の唇周辺に集中 しています。 次の場合はすぐに受診して下さい １．野犬に襲われた場合や多数箇所咬まれた場合→ショックの危険性。 ★指を咬まれた場合には、曲げたり伸ばしたりができるか、よく確認し ましょう。腱が損傷している危険性があります。 【応急処置】 温水と石けんで、よく傷口を洗いましょう。表面の傷は小さくても、実際 は傷が深いことが多いので、軽い傷以外は受診しましょう。 へビの場合 毒ヘビでない場合は、咬まれた箇所の痛みや腫れは見られないのが普通で すから、洗浄、消毒をしてから30分ほど様子を見て、腫れがなければ心配あ りません。 次の場合はすぐに受診して下さい １．毒ヘビ（マムシ、ハブ、ヤマカガシ）に咬まれた ★毒ヘビに咬まれた時の特徴として、２つ並んだ咬み傷、局所の強い疼 痛、腫脹、発疹、嘔吐などが見られる。 【応急処置】 安静にして、咳まれた箇所から５～10cmほどの所をハンカチやベルトなど で縛ります。この時、圧迫しすぎて手足が蒼白にならないように気をつけま 79 す。以上のような応急処置をしたら、できるだけ早く受診しましょう。抗毒 素血清の効果は６時間以内です。 蜂の場合 次の場合はすぐに受診して下さい １．５箇所以上刺された時。毒性の強さはスズメバチ、アシナガバチ、 ミツバチの順です ２．呼吸困難、喘鳴、じんましん、吐き気などの症状が現れた時。この ような症状は普通、刺されて30分以内に現れます ★まれなケースですが、目を刺された場合は、すぐに眼科を受診。 蜂刺（はちさされ）症は７～９月に多く見られます。蜂による死亡という と、致死量の毒が体内に入ったためだと思われるでしょうが、実際そのよう なケースはあまり見られません。亡くなった人の多くは、過去にも何回か蜂 に刺されたことがあり、体がアレルギー状態になっています。そこへ再度、 刺されたことによるアナフィラキシーが多いのです。そのためか、死亡例は 子供より、40才以上の農林業従事者に多いようです。私自身、１～２箇所刺 された小児を20例ほど診察してきましたが、全例とも元気で、アナフィラキ シーが見られたことはありません。 まれなケース ⃝ハムスターに咬まれて、呼吸困難、じんましんなどのアナフィラキシー ショックを起こすケース。 ⃝蚊に刺された箇所が、水疱、全身の倦怠感、発熱などのアレルギー症 状を起こすケース。 このような時は、すぐに受診しましょう。 80 異 物 目の場合 眼球に突き刺さっていなければ、異物を取って様子を見ましょう。その時、 絶対に目をこすってはいけません。小さなゴミであれば、涙と一緒に出てき ます。他の異物の場合は、水を入れた洗面器に顔をつけて、目を開けたり閉 じたりを繰り返します。これができない場合は、スポイトやきゅうす、やか んに入れた水で、目の内側（鼻側）から外側へ 10 分くらい洗い流し続けましょ う。 次の場合はすぐに受診して下さい １．ガラスなどの破片が刺さった ２．科学薬品が飛び散って入った（目に強い痛みや開眼閉眼障害を伴う ことが多い） ３．応急処置をしても異物が全部取れなかったり、涙が２時間以上止ま らない 81 耳の場合 いじりすぎないことがポイント。虫が入った場合は、入った方の耳を上に して、ぬるま湯をゆっくり注ぎます。水が入った場合は、入った方の耳を下 にして、軽くトントンと頭を叩いてやると出やすいでしょう。いずれにせよ 無理に取ろうとすると、かえって中に押し込んでしまったり、外耳道や鼓膜 を傷つける恐れがありますので注意しましょう。 次の場合はすぐに受診して下さい １．虫・水以外の異物が入った ２．耳から出血している ３．入ったものが取れない ４．耳に触ると泣き出したり、機嫌が悪くなる ＊鼻の異物も、耳と同様に、無理に取らないようにしましょう。 82 参考資料 坐薬の入れ方 時々、坐薬をうまく入れることができないが、どうすればいいのか ……といった質問を受けることがあります。ほとんどの場合、 親が恐がっ て坐薬を浅く入れているのが原因のようです。 図のように、肛門の周りには肛門 括約筋と呼ばれる筋肉があります。 この筋肉は、とても強い力で肛門を 締めつけていますので、坐薬の入 れ方が浅すぎると、外へ押し出され てしまいます。坐薬をうまく入れる には、少し思い切って奥まで入れ、 ティッシュで 30 秒ほど肛門の入口 を押さえて、坐薬が外に出てこない ようにして下さい。 残った坐薬は冷蔵庫で保管しま しょう。 83 参考資料 薬の上手な飲ませ方 粉薬を嫌がるお子さんへ ①カレ－用などの大さめのスプーンを用意します。 ＊コンデンスミルク（練乳）は、かき氷にかける普通のものを。又は、 アイスクリーム・チョコレ－ト・ケーキシロップ・チョコレートク リーム・ピーナッツクリームなど。 ②すこし多めに搾り出します。 ③上からお薬をのせて ④粉が完全に残らなくなるまで、 よくかき混せてください。 はい あ～ん ⑤もう一口、コンデンスミルクをそのままあげましよう。 ⑥最後に牛乳、お水、ジュースなど、何か飲み物を‼ ほ－ら、にがくなかったよ‼ 84 ●問い合わせ先 木更津市役所 健康推進課 電 話（0438） 23－1300 〒292-8501 千葉県木更津市朝日3丁目10番19号 木更津市役所朝日庁舎 小児急病ガイド 発行 平成 22 年 10 月 1 日 第１刷 発行 平成 24 年 10 月 1 日 第 2 刷 発行 平成 27 年 ８ 月 1 日 第 3 刷 発行 平成 28 年 ７ 月 1 日 第 4 刷 著者 山田勝巳（山田医院 院長） 発行 木更津市 〒292‐8501 千葉県木更津市朝日 3 丁目 10 番 19 号 電話 0438‐23‐1300 印刷 大和美術印刷株式会社 出版事業部 うらべ書房 〒292‐0067 千葉県木更津市中央 1‐1‐6 電話 0438‐20‐4435