与薬依頼書(保護者記入用) 保育園 園長様 平成 年 月 日 医師の診察を

与薬依頼書(保護者記入用)
保育園
園長様
平成
年
与薬依頼書(保護者記入用)
月
日
保育園
医師の診察を受けた所、下記の通り指示がありましたので、お願い致します。
記
保護者名
必要なものは○で囲んでください。
クラス：０・１・２・３・４・５
受診日
月
クラス：０・１・２・３・４・５
主治医
連絡先(電話)
受診日
病名(診断名・症状など)
持参した薬の内容
)
かぜ薬・咳止め・下痢止め・その他(
粉薬・シロップ・塗薬・貼り薬・点眼薬・その他(
薬の保管
月
日
室温・冷蔵庫・その他(
)
)
)
受領サイン
保管サイン
:
園長様
与薬サイン
:
平成
クラス：０・１・２・３・４・５
:
年
)
粉薬・シロップ・塗薬・貼り薬・点眼薬・その他(
薬の保管
室温・冷蔵庫・その他(
)
)
(
)
〈保育園記載〉
薬の説明書(薬剤情報提供書)
持参あり・なし
受領サイン
保管サイン
:
与薬サイン
:
:
与薬依頼書(保護者記入用)
月
日
保育園
園長様
平成
クラス：０・１・２・３・４・５
主治医
年
月
日
医師の診察を受けた所、下記の通り指示がありましたので、お願い致します。
記
保護者名
必要なものは○で囲んでください。
園児名
日 病院名
連絡先(電話)
受診日
病名(診断名・症状など)
月
日
園児名
病院名
主治医
連絡先(電話)
病名(診断名・症状など)
)
かぜ薬・咳止め・下痢止め・その他(
薬の種類
粉薬・シロップ・塗薬・貼り薬・点眼薬・その他(
薬の保管
室温・冷蔵庫・その他(
持参した薬の内容
)
)
与薬する時間
食前・食後・その他
時頃
※塗薬・貼り薬は裏面の身体図に赤で記入して下さい。
その他・注意事項
連絡先(電話)
薬の種類
その他・注意事項
医師の診察を受けた所、下記の通り指示がありましたので、お願い致します。
記
保護者名
必要なものは○で囲んでください。
持参した薬の内容
主治医
かぜ薬・咳止め・下痢止め・その他(
与薬依頼書(保護者記入用)
月
日
与薬する時間
食前・食後・その他
時頃
※塗薬・貼り薬は裏面の身体図に赤で記入して下さい。
(
〈保育園記載〉
薬の説明書(薬剤情報提供書)
持参あり・なし
受診日
月
園児名
病院名
持参した薬の内容
与薬する時間
食前・食後・その他
時頃
※塗薬・貼り薬は裏面の身体図に赤で記入して下さい。
保育園
年
病名(診断名・症状など)
薬の種類
その他・注意事項
平成
医師の診察を受けた所、下記の通り指示がありましたので、お願い致します。
記
保護者名
必要なものは○で囲んでください。
園児名
日 病院名
園長様
)
受領サイン
:
薬の種類
粉薬・シロップ・塗薬・貼り薬・点眼薬・その他(
薬の保管
室温・冷蔵庫・その他(
)
)
与薬する時間
食前・食後・その他
時頃
※塗薬・貼り薬は裏面の身体図に赤で記入して下さい。
(
〈保育園記載〉
薬の説明書(薬剤情報提供書)
持参あり・なし
)
かぜ薬・咳止め・下痢止め・その他(
保管サイン
:
その他・注意事項
与薬サイン
:
(
〈保育園記載〉
薬の説明書(薬剤情報提供書)
持参あり・なし
)
受領サイン
:
保管サイン
:
与薬サイン
: