与薬依頼書

与薬依頼書
一つの処方箋につき１枚提出してください。処方された薬の説明書を必ず提出してください。
提出日
平成
年
依頼先
新砂田保育園
月
日
園児氏名
クラス名
処方医療機関名
①持参した薬
②保管（該当に○）
③薬の剤型
④薬の内容
病名
平成
年
日に処方されたもの
室温 ・ 冷蔵庫 ・ その他
（
）
粉（
包）・ 液（シロップ）・ 外用薬 ・ その他
（
）
抗生物質 ・ 咳止め ・ 下痢止め ・ 風邪薬 ・ 外用薬 ・ その他
（
）
■ 平成
⑤使用する日時
月
■ 午前
年
月
・ 午後
日 ～ 平成
年
時
■ 食前 ・ 食後 ・ おやつ後
月
日
分
/
分前
分後
その他（
）
この与薬依頼書によって与薬した結果についての責任は、保育園側にないことを
承認します。
保護者氏名
与薬確認月日
/
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㊞
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園側与薬確認
保護者与薬確認
留意点
１．与薬は医師の診断で処方された薬のみに限らせていただきます。
２．薬は事務所の主幹・主任へ直接手渡してください。手渡しでない場合与薬はいたしません。
３．薬の袋又は容器には必ず園児名をはっきり書いてください。
４．与薬の回数（量）は必ず１回分でお願いします。水薬は１回分の容器にてご持参ください。
５．本用紙は与薬の期間（最高７回分）使用します。