与薬連絡票・お薬依頼書

●お薬について
本来、園で薬を飲ませることは法律違反です。
やむを得ず薬を持参される場合
・園またはホームページから「与薬連絡票」「お薬依頼書」を受け取りまたは印刷し、必要事項
を記入の上、下記の 5 点をジップロックなどの透明な袋にいれ、職員に手渡してください。
①「与薬連絡票」は初回のみ提出（園保管）
②「お薬カード」③「お薬依頼書」④「薬の説明書」毎回提出
⑤「薬一日分｣（容器や粉や錠剤に必ず日付と名前を記入）
・医療機関からの処方であること。市販の薬、解熱剤、座薬、鎮痛剤や保護者の判断で
持参した薬は対応できません。
・１回分を持参する。水薬は小さな容器に移してください。容器や粉や錠剤に必ず日付 ･ 名前
を記入してください。
・吸入などの医療行為は園では実施できないことになっております。
･ 長期間継続して飲まなければならない薬の場合は園にご相談ください。
・医療機関で診察を受けるときは幼稚園に通っていることを伝え、できるだけ朝、夕の薬に
してもらえるようにしてください。
見本
お薬依頼書
記入のうえ、職員に薬と一緒にお渡しください。
解熱剤・市販の薬はお預かりいたしません。
記入例（太枠のみ記入）
依頼日　H　○○　年　○　月　○　日
依頼先　ぎんなん幼稚園
つくし 1・2 組・たけのこ 組・たんぽぽ １ ２ ３ 組・ことり １ ２ 組・さくら A B 組
幼児名［　銀杏　次郎　］　保護者名［　銀杏　太郎　㊞］
病名
病院名
例　熱性けいれん
該当名を記入
病院での処方日
H ○○年○月○日
薬の内容
・抗生剤　・下痢止め　・咳止め　その他（　）　外用薬（塗り薬・点眼）
昼食前　（　○　）分前
水　・　粉（　）　・　塗（　）
昼食後　（　○　）分後
水　・　粉（　）　・　塗（　）
受付教諭
投与教諭
お薬依頼書
記入のうえ、職員に薬と一緒にお渡しください。
解熱剤・市販の薬はお預かりいたしません。
（太枠のみ記入）
依頼日　H　年　月　日
依頼先　ぎんなん幼稚園
つくし 1・2 組・たけのこ 組・たんぽぽ １ ２ ３ 組・ことり １ ２ 組・さくら A B 組
幼児名［　］　保護者名［　㊞］
病名
病院名
病院での処方日
H　年　月　日
薬の内容
・抗生剤　・下痢止め　・咳止め　その他（　）　外用薬（塗り薬・点眼）
昼食前　（　）分前
水　・　粉（　）　・　塗（　）
昼食後　（　）分後
水　・　粉（　）　・　塗（　）
受付教諭
投与教諭
※投与後は保護者へ返却してください
お薬依頼書
記入のうえ、職員に薬と一緒にお渡しください。
解熱剤・市販の薬はお預かりいたしません。
（太枠のみ記入）
依頼日　H　年　月　日
依頼先　ぎんなん幼稚園
つくし 1・2 組・たけのこ 組・たんぽぽ １ ２ ３ 組・ことり １ ２ 組・さくら A B 組
幼児名［　］　保護者名［　㊞］
病名
病院名
病院での処方日
H　年　月　日
薬の内容
・抗生剤　・下痢止め　・咳止め　その他（　）　外用薬（塗り薬・点眼）
昼食前　（　）分前
水　・　粉（　）　・　塗（　）
昼食後　（　）分後
水　・　粉（　）　・　塗（　）
受付教諭
投与教諭
※投与後は保護者へ返却してください
見本
与 薬 連 絡 票 （保護者記載用）
平成　年　月　日　記
記入例
依頼先
学校法人嶂谷学園　ぎんなん幼稚園
依頼者　保護者氏名
銀杏　太郎　㊞
TEL　046-8･･-････
お子様氏名
銀杏　次郎　男・女　６歳
主治医　医療機関
該当病院名を記入
TEL　046-8･･-････　医師名
担当医師を記入
FAX　046-8･･-････
病名（または症状）
例　熱性けいれん　①持参した薬
②使用する日時
年　月　日　日分処方されました。　薬を渡された日
年　月　日～　月　日　午前・午後　時　分
または食事（おやつ）の（　）分前・（　）分後に使用してください。
（その他具体的に）
↑食前・食後　時間を記入
③保　管（該当するものに○）
室温・冷蔵庫・その他（　）
④薬の剤型（該当するものに○）
粉・液（シロップ）・外用薬（塗り薬など）・その他（　）
⑤薬の内容（該当するものに○）
抗生物質・咳止め・かぜ薬・外用薬（塗り薬など）
・その他（　）
太枠のみ記入してください。
⑥外用薬などの使用方法
具体的にあれば記入
⑦その他の注意事項
具体的にあれば記入
保管開始　幼　稚　園　記　載
年　月　日　時　分
投与時刻
月　日　午前・午後　時　分
月　日　午前・午後　時　分
月　日　午前・午後　時　分
月　日　午前・午後　時　分
月　日　午前・午後　時　分
月　日　午前・午後　時　分
投与者印
園長印
与 薬 連 絡 票 （保護者記載用）
平成　年　月　日　記
依頼先
学校法人嶂谷学園　ぎんなん幼稚園
依頼者　保護者氏名
お子様氏名
㊞
TEL
男・女　歳
主治医　医療機関
TEL
医師名
FAX
病名（または症状）
①持参した薬
年　月　日　日分処方されました。
年　月　日～　月　日　午前・午後　時　分
②使用する日時
または食事（おやつ）の（　）分前・（　）分後に使用してください。
（その他具体的に）
③保　管（該当するものに○）
室温・冷蔵庫・その他（　）
④薬の剤型（該当するものに○）
粉・液（シロップ）・外用薬（塗り薬など）・その他（　）
⑤薬の内容（該当するものに○）
抗生物質・咳止め・かぜ薬・外用薬（塗り薬など）
・その他（　）
太枠のみ記入してください。
⑥外用薬などの使用方法
⑦その他の注意事項
保管開始　幼　稚　園　記　載
年　月　日　時　分
投与時刻
月　日　午前・午後　時　分
月　日　午前・午後　時　分
月　日　午前・午後　時　分
月　日　午前・午後　時　分
月　日　午前・午後　時　分
月　日　午前・午後　時　分
投与者印
園長印
本日お薬飲みます
クラス
氏　名
さくら A
銀杏　太郞
水色のカードです
ぎんなん幼稚園
↑油性ペンで各自で名前を記入して使用して下さい。
↓透明な袋 ( ジップロック等 ) にクラス、名前を記入の上
必要な物を入れてお出し下さい
与薬連絡表
お薬依頼書
5/11
銀杏太郞
5/11
銀杏太郞
クラス
氏　名
さくら A
銀杏　太郞
薬の説明書