微小大腸病変の取り扱い

5mm
以下の大腸微小病変の
5mm以下の大腸微小病変の
内視鏡治療指針
「微小大腸病変の取り扱い」プロジェクト研究班結果報告
2010.1.15 第72回 大腸癌研究会 指定演題2
市立旭川病院消化器病センター 斉藤裕輔
Biei towm
背 景
内視鏡検査時に発見される5mm以上の
全ての病変に対して内視鏡的完全切除を
行うべきであり、また、5mm未満の全ての
病変に対しても内視鏡的完全切除が
望ましい。
GIE guideline: colorectal cancer screening and surveillance Gastrointest Endosc. 2006; 63: 546-57
Clinical significance of small colorectal polyps
Dis Colon Rectum. 2004; 47: 481-5
背 景
しかし、実際には大腸内視鏡検査で発見
される全ての5mm以下の微小病変の
内視鏡的完全切除は、癌の頻度が低い
ことからも時間・労力の浪費であり、これら
5mm以下の微小病変に対する治療指針が
必要である。
「内視鏡摘除の適応」プロジェクト研究班
・【研究班の目標】
5mm以下の微小大腸癌の内視鏡所見を
明らかにするとともに、大腸微小病変に
明らかにするとともに、
対する内視鏡治療指針を作成する
（切除する、生検する、放置する、の基準）。
拡大内視鏡やEUSは用いない
微小大腸病変の取り扱いプロジェクト研究班
【方法】
病理組織が明らかな微小病変を各施設
から提供していただき、
1) 内視鏡診断 (非腫瘍、腺腫、癌)
2) 取り扱い（放置、生検、polypectomy、
EMR、外科手術）
について前向きに検討した
多施設前向き検討
9施設より、病理組織学的
に浸潤距離の明らかな
大腸微小病変164病変に
ついて検討した
福岡：津田純郎
岩下明徳
久留米：鶴田 修
旭川：斉藤裕輔
敬称略
京都：多田正大
広島：田中信治
横浜：工藤進英
名古屋：平田一郎
松山：小林広幸
大阪：清水誠治
解析を行った内視鏡所見
I. 腫瘍の全体像における所見
緊満感、固さ、凹凸不整、緊満感に伴う二段隆起(ダルマ)
広基性病変で立ち上がり正常粘膜
II. 腫瘍の表面性状
陥凹の有無: 陥凹を認める場合には
形状：線状、棘状、面状
深さ：深い、浅い
陥凹内凹凸の有無、陥凹内隆起の有無
表面粗造所見の有無
強い発赤
褪色
粗大結節の有無
III. 腫瘍周囲の性状
雛壁集中(LSTを除く) 、ひきつれ、弧の硬化、台状挙上
IV. Technical aspects
空気変形, 易出血性, その他
V. その他
結 果
対象症例
肉眼型別
表面陥凹型
31 (19.2%)
161
表面隆起型
61 (37.9%)
隆起型
69 (42.9%)
組織型別
sm癌
非腫瘍
10 (6.2%) 10 (6.2%)
m癌
36 (22.4%) 161
腺腫
105 (65.2%)
癌の頻度: 28.6%
内視鏡診断と病理診断の一致率-1
非腫瘍 vs 腫瘍 (腺腫または癌)
全体
不一致
7.0%
161 一致
93.0%
施設毎
一致率(%)
一致率(%)
100
80
60
95.0
91.5
95.7
96.3
91.9 91.5
93.9
88.2
40
20
93.0±2.7%
0
A
B
C
D
E
F
G
H
施設
内視鏡診断と病理診断の一致率-2
癌 vs 非癌 (非腫瘍または腺腫)
全体
施設毎
一致率(%)
一致率(%)
100
不一致
16.7%
161
一致
83.2%
80
60
86.5 82.3 86.5 86.1
77.3
83.9
83.3
79.5
40
20
83.2±3.4%
0
A
B
C
D
E
F
G
H
施設
癌と非癌を鑑別する内視鏡所見1
Mann-Whitney Uによる単変量解析
p値
腫瘍の全体像における所見
緊満所見
<0.0001
硬さ
<0.0001
凹凸不整
<0.0001
緊満所見を伴う2段隆起(だるま)
広基性病変で立ち上がり正常粘膜
0.0005
<0.0001
癌と非癌を鑑別する内視鏡所見2
Mann-Whitney Uによる単変量解析
p値
腫瘍の表面性状
陥凹の有無
棘状
星芒状
面状の陥凹
深い陥凹
陥凹内隆起
陥凹内凹凸
粗造
強い発赤
褪色
粗大結節
<0.0001
0.0327
0.0004
<0.0001
<0.0001
0.0001
<0.0001
<0.0001
0.0058
0.4699
<0.0001
癌と非癌を鑑別する内視鏡所見 3
Mann-Whitney Uによる単変量解析
p値
腫瘍周囲の性状
皺襞集中
ひきつれ
孤の硬化
台状挙上
0.9503
0.0047
0.1900
0.5201
Technical aspects
空気変形
易出血性
0.3880
0.0002
癌に有意に出現する内視鏡所見
Logistic回帰分析による多変量解析
内視鏡所見
p値
オッズ比
緊満感
0.009
2.779
1.290-5.986
0.0087
2.506
1.262-4.975
0.029
1.606
1.050-2.458
0.0158
1.974
1.137-3.430
0.0067
2.956
1.350-6.472
広基性病変で
立ち上がり正常粘膜
面状の陥凹
陥凹内の凹凸
あり
粗造
95%CI
緊満感：粘膜下腫瘍のような張った所見
粗造：表面の光沢が消失し、ざらざらした所見
隆起型微小癌に特徴的な内視鏡所見
凹凸不整
凹凸不整、緊満感
面状陥凹
緊満感、粗造
表面型微小癌に特徴的な内視鏡所見
面状陥凹
面状陥凹、緊満感
立ち上がり正常粘膜
陥凹内凹凸
内視鏡診断別治療法の選択
内視鏡診断：非腫瘍
診断病変数
A
5
B
15
C
7
D
2
E
15
F
6
G
9
H
14
0%
20%
40%
60%
80%
100%
放置
生検
Hot Bx
polypectomy
EMR
内視鏡診断別治療法の選択
内視鏡診断：隆起型腺腫
診断病変数
A
92
B
92
C
96
F
放置
109 生検
64 Hot Bx
polypectomy
110
EMR
G
77
H
103
D
E
0%
20%
40%
60%
80%
100%
内視鏡診断別治療法の選択
内視鏡診断：陥凹型腺腫
診断病変数
A
14
B
20
C
21
D
21
E
11
F
21
G
9
H
16
0%
20%
40%
60%
80%
100%
放置
生検
Hot Bx
polypectomy
EMR
内視鏡診断別治療法の選択
内視鏡診断：隆起型M, SM-s癌
診断病変数
A
14
B
5
C
9
D
10
E
29
F
10
G
15
H
4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
放置
生検
Hot Bx
polypectomy
EMR
内視鏡診断別治療法の選択
内視鏡診断：陥凹型M, SM-s癌 診断病変数
A
13
B
3
C
6
D
5
E
16
F
9
G
13
H
7
0%
20%
40%
60%
80%
100%
放置
生検
Hot Bx
polypectomy
EMR
内視鏡診断別治療法の選択
内視鏡診断：隆起型SM-m癌
診断病変数
A
3
B
3
C
2
D
1
0
E
3
F
4
G
0
H
0%
20%
40%
60%
80%
100%
放置
生検
Hot Bx
polypectomy
EMR
内視鏡診断別治療法の選択
内視鏡診断：陥凹型SM-m癌
診断病変数
A
0
B
1
0
C
1
D
6
E
1
F
0
G
5
H
0%
20%
40%
60%
80%
100%
放置
生検
Hot Bx
polypectomy
EMR
内視鏡診断別治療法の選択
内視鏡診断：隆起型腺腫
診断病変数
A
92
B
92
C
96
D
109
E
64
F
110
G
77
H
103
0%
20%
40%
60%
80%
100%
放置
生検
Hot Bx
polypectomy
EMR
内視鏡診断別治療法の選択
内視鏡診断：隆起型良性腺腫
放置
110 (14.8%)
Polypectomy
EMR
生検
301 (40.5%) 743
214 (28.8%)
Hot Bx
118 (15.9%)
本研究班では内視鏡的に隆起型腺腫と診断
された病変の85%は生検、または摘除されている
微小病変における癌の頻度
委員の施設からの集計
癌：111病変：0.78%
14238
非癌：14127病変
今回の検討病変
癌：46病変
28.6%
161
非癌：115病変
P<0.0001; χ二乗検定
今回の検討病変は癌の頻度が有意に高い 特殊な母集団であると考え
られ、そのことが、隆起型微小病変に対して生検や内視鏡治療を行う、
という取り扱い頻度が高くなっている可能性が示唆された。
微小癌における内視鏡所見の出現の有無
4mm
6病変
5mm
38
いずれかの所見あり
3mm
2病変
46
5mm
38病変
4mm
3mm
6
2
いずれかの所見あり
いずれの所見もなし
微小癌46病変中、大きさ5mmの38病変と大きさ4mmの6病変では
前述した癌としての内視鏡所見がひとつ以上出現していた。一方、
大きさ3mmの2病変においては癌の内視鏡所見を読み取れなかった。
結 論
大きさ5mm以下の微小病変においては
１．緊満感
２．溝状ではなく面状の陥凹
３．陥凹内の凹凸
４．粗造 (表面の光沢が消失し、ざらざらした所見)
５．広基性病変では立ち上がり正常粘膜
の所見の有無について注目し、これら所見を確認するために色素散布を併用する。
• これらの所見が一つ以上認められる病変については癌、時にSM癌の可能性もあるため内視鏡的
完全摘除が必要である。
• 内視鏡的に過形成と診断した病変については原則経過観察で良い。
• 内視鏡的に隆起型良性腺腫と診断した病変は、癌の頻度が極めて低く、上述した微小癌として
の所見をいずれも認めない病変については経過観察とし、原則3-5年 毎の経過観察を行う
（但し、適切な経過観察期間の設定については今後の検討が必要である）。
御清聴ありがとうございました
Asahidake Mountain