請負工事見積参加申込書（兼配置予定技術者調書）

申込書見本
請負工事見積参加申込書（兼配置予定技術者調書）
平成
北海道電力
年
月
日
株式会社
工事契約グループ 御中
所
在 地
商号または名称
役職名・代表者氏名
１． 工 事 件
名
○○送電線基礎防護（○○線）
２． 該 当 業
種
土木一式
３． 参加 業種の経 営事項
印
土木一式
９００点
審査総合評点（最新）
４．類似工事実績
工
事
下記欄に記入（実績多数の場合、別紙添付とする。）
名
発
○○川改修工事
注
者
元請・下請区分
○○開発局 元 請
契約金額
施工場所
80,000,000 円
○○川
工
期
工事概要
2008/4/1～2008/10/10
河川改修
５．現場代理人（監理技術者）・安全管理者の配置
※特定建設業許可会社で、指定建設業種に該当し下請施工を予定している場合の現場代理人について
は、国家資格者（監理技術者）でなければならない。
項
目
現場代理人
安全管理者
当該工事に必要とされる技術者内訳
資格免許名
人数
配置予定者の氏名
北電 太郎
北電 次郎
ガス溶接作業主任者
５名
監理技術者番号(交付番号)
0123456
6543210
１級技能士 型枠
７名
資格
名称
１級土木施工監理技士
安全管理者研修
１級技能士 鉄筋
３名
免許番号
北海道釧第００００１０
中央労災協第１１１１
そ の 他 名称
１級建設機械施工技術士
２級土木施工管理技士
の資格
北海道釧第０００００１
北海道釧第０００００
○○川改修工事
○○護岸工事
○○開発局
○○土現
免許番号
工 事 名
工 発 注 者
事 契約金額 （元請・下請）
経 工
験 従
80,000,000 円
50,000,000 円
事
期
間
2008/4/1～2008/10/10
2008/5/1～2008/11/10
事
期
間
2008/4/1～2008/10/10
2008/5/1～2008/11/10
従 事 役 職 名
現場代理人
安全管理者
工
河川改修
護岸工事
事
内
６．労働福祉状況
容
過去２年間の業務災害件数
０
件
過去２年間の業務災害（死亡・負傷）人数
０
人
７．現在施工中の当社工事
８． 当該工事における安全
管理対策
９． 当該工事における環境
対策
10.その他当該工事に当た
っての、優位性等