受付店舗印 備考 金額 受領日 お客様氏名 この度以下

　この度以下の内容で、筑波サーキットにおいて｢Kawasaki NET彩サーキット走
行会｣を開催することになりました。参加ご希望の方は2016年3月29日(火)まで
に NET彩各加盟店にてお申込みをお願い致します。
走行会開催場所
筑波サーキット コース2000　走行時間
走行：20分×3セット
走行日程
2016年4月5日(火)
受付・車検・集合
ライダースミーティング
走行開始
参加料金
9：30～
10：30～11：00
12：00～14：00　ネット彩のお客様：\15,500、KAZE会員：\16,500、一般：\17,500
※昼食・保険代込み
【注意事項】
参加車両：126cc以上のオンロードモデル、当日、走行前に車検・装具類検査を致します。
注) 1. 当日は参加者全員革ツナギを着用の上、クラスごとでの走行になります。
注) 2. 走行時には必ずフルフェイスを着用してください。
注) 3. 申込受付後のキャンセル・返金等はできません。予め、ご了承ください。
注) 4. 走行会に参加される方は加盟店でお申し込みの上、事前に販売店での点検、整備を
行ってください。
【持ち物】
走行装備の他に、ビニールテープ及び健康保険証など、お忘れ物ないようにご注意下さい。
受領日
金額
お客様氏名
クラス
備考
当日受付の際に忘れずにお持ち下さい。
受付店舗印
FAX 送信用 カワサキネット彩サーキット走行会申込書
Kawasaki NET彩サーキット走行会事務局 FAX：048-764-2010 (バイクショップ風輪)　希望カテゴリー
参加車両名
メーカー/車両名
性別
生年月日
男　・　女
19　年　月　日(　歳)
ふりがな
お名前
運転免許証　NO.
血液型
Rh(　)　A ・ B ・O　・ AB　住所　(マンション名・アパート名、番地、号室等　正確にご記入ください)
〒
TEL
E-Mail ADRESS
サーキット経験回数
回
レンタルツナギ
希望 ：　□　身長・体重
受付け店舗名
㎝　kg
済み　□
販売店事前整備チェック
緊急連絡先 ※家族の方に限ります
氏名
続柄
TEL
住所
※当日、同行の方がいる場合にはご記入ください
お名前
連絡先(携帯)
氏名
誓 約 書
備考
Kawasaki NET彩サーキット走行会事務局 殿
私は｢Kawasaki NET彩サーキット走行会｣参加にあたり、以下の事項を遵守することを誓約します。
1.私は、故意または過失に起因する自他人身事故の賠償に関しすべての責任を負います。
2.私は、故意または過失に起因する施設・機材・事故等の賠償に関しすべての責任を負います。
3.私は、事故が主催者または係員に起因した場合でも、主催者または係員･雇用者に対して非難および責任
追及は一切いたしません。
4.私は、心身ともに健康であり、走行の参加に何ら支障はありません。
5.満20歳未満の場合は、参加について親権者の承諾を得ます。
※実印での納印と印鑑証明を添付の上、ご提出願います。
6.参加受付後は、いかなる理由があっても参加料返済の請求はいたしません。
2016 年　月 日　参加者署名　㊞　親権者署名　㊞
■個人情報の取扱いについて
お客様にご記入頂きました個人情報は、本イベント主催者であるKawasaki NET彩で利用さ
せて頂きます。次回開催等のDMを送らせていただく場合もございます。また、本イベントで
撮影した写真のインターネット・雑誌等への掲載に関する権利は当会に属します。