FAX 0120-860-756 セコムの健康食品 定期購入お申込書

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セコムの健康食品 定期購入お申込書
★下記の項目に必要事項をご記入ください。
ご注文（お申込）者
フリガナ
お名前
フリガナ
〒（
ご住所
‐
）
‐
電話番号
‐
※お届け先が上記と異なる場合は、下記にご記入ください。
フリガナ
お名前
フリガナ
お届け先
ご 住 所
〒（
電話番号
‐
‐
１．お届けコース
A. 毎月コース
B. 隔月コース
）
‐
（
（
●お届け開始年月 （
２．お届け時間
・指定なし・ 午前中
３．ご注文商品
・商品番号 / 商品名（
・商品番号 / 商品名（
・商品番号 / 商品名（
）日のお届けを希望
）日のお届けを希望
）年（
・12-14
/
/
/
）月より
・14-16
・16-18
）を(
）を(
）を(
合計 （
・18-20
・20-21
)個
)個
)個
）個
４．お支払い方法
A. 代金引換
※手数料無料
B. 振込（コンビニエンスストア／銀行振込／郵便振替）※コンビニでのお支払は無料
C. クレジットカード
JCB ・ AMEX ・ DC ・VISA ・Master ・UC
※クレジットカードでのお支払いをご希望の場合は、情報漏洩防止のため、お手数ですが
お電話にてご注文くださいますようお願いいたします。
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-801-756
５.ポイントについて
１回のご注文におけるご購入金額（税別）に対し、５％（小数点以下は四捨五入）
ポイント還元します。1 ポイントは 1 円換算として、自動的に積み立てます。
ご使用方法など詳細はﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙにお問い合わせください。 ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-801-756
・毎回使う
・貯めておく（使用時に連絡ください）