Comments
Description
Transcript
総務課と医事課 - 船橋市立医療センター
６‐２２： 総務課と医事課 ６‐２２‐１ ●総務課に関係するリスクマネジメント １）医療センターが停電したときの対応マニュアル 医療センターが停電したときの対 応マニュアル （No.113の改訂） 停電 医療安全対策 No.633 文書 他院で「電気工事中に停電があり、 さらに自家発電装置も稼働せず、そ して人工呼吸器も停止した」という 事故が発生しました。自家発電装 置が動かないことも有りうると認識 しておいてください。 ●医療センターが停電したときには、約60秒後に自動的に自家発電機が起動します。 ●自家発電機は、A棟・B棟・C棟の各棟ごとに設置されています。 ●自家発電が可能な時間は約6時間です。 停電時には、次の装置およびそれに関連する患者の状態を大至急確認すること 【A】 無停電用コ ンセント（茶）に接 続されている医療 機器 【B】 自家発電用 コンセント（赤）に 接続されている医 療機器 人工呼吸器 バッテリー有り： ２時間 麻酔器 バッテリー無し 血液浄化装置（HD, CHDF） バッテリー無し IABP（大動脈内バルーンパンピング） バッテリー有り： ４時間 PCPS（経皮的心肺補助装置） バッテリー有り： ４時間 モニター バッテリー無し 輸液ポンプ、シリンジポンプ バッテリー有り： ２時間 低圧持続吸引器 バッテリー有り： １時間 血液ガス分析装置 バッテリー無し 保冷庫 バッテリー無し ●コンセントの種類：次の３種類があります。 ★茶：無停電用（停電しません） ★赤：自家発電用（切り換えに約60秒かかります） ★白：一般用（停電します） ●夜間・休日の停電時には次の３者で協議して緊急対応を行ってください： ①責任当直 医、②看護当直師長、③事務当直者（土,日,休日） < 6-22: p.1 > ２）工事・点検に伴う停電に対するマニュアル 工事・点検に伴う停電に対する マニュアル（No.168,280の改訂） 医療安全対策 No.360 文書 院内の工事の際、停電にしなければならないことがあります。 また、電気事業法により電気設備の法点検を定期的に行う必 要もあります。従来、医療安全対策文書No.168, 280で対応す ることになっていましたが、今回これらを統合し改訂しました。 １）責任者 停電に関する責任者は、総務課長とする。ただし、当日総務課長の都合が悪い場合は、あら かじめ代理を指名しておく。 ２）約1週間前のミーティング 点検の約1週間前に関係者が集まり、ミーティングを開催する（責任者、総務課、ME、中央監 視、当日の各部署当直者）。手順・非常時の対処などについて打ち合わせを行う。停電になる 日と院内コンピュータを止めて定期処理する日は重ならないように配慮する。 ３）配布文書、お知らせなど ●院内関係者には、「お知らせ」の文書を配布する。 ●患者・家族へのお知らせ 入院患者にあらかじめ通知する。「点検当日のお見舞いをできるかぎり避けるように」 という案内ポスターを数週前から院内に貼りだす。 ４）対策本部 当日は、適当な場所に対策本部を設置する（例：総務課）。 ５）停電開始時と復電時の注意 停電が始まるときと復電時に何らかのトラブルが発生しやすいため、関係者はこのときは所 定の場所にいること。 ６）反省会 必要に応じて反省会を開催し、必要に応じて本マニュアルを改訂する。 < 6-22: p.2 > ３）消防立入検査と火災予防対策 医療安全対策 消防立入検査と火災予防対策 No.631 （No.528の改訂） 文書 ● この度、対策文書No.528を改訂しました（表の下線部）。各部署内で周 知してください。 ● 消防の仕事には、消火・救急活動と火災予防活動があります。消防法に したがい、平常時に建物に立ち入り検査を行うことを「消防立入検査」とい います。「消防立入検査」は不定期に実施され、不備が発見されると、改善 指導が行われます。 ● 当院では年に2回、業者委託により「消防設備点検（夏に機能点検、冬 に総合点検）」が行われ、総合点検結果が北消防署に報告されます。この報 告後に必要があれば「消防立入検査」が行われます。 ● 過去に実施された「消防立入検査」では、下表のような質問がありまし た。各部署の責任者はQ&Aにしたがって火災予防対策を見直してください。 ● 当院では、「船橋市立医療センター消防計画」が定められています。必 要があれば総務課管理係に連絡してください。 船橋市立 医療センター 消防計画 No. Q A 1 防火管理者は誰ですか 総務課長です。 2 この部屋の火元責任者は 誰ですか 入り口に掲載してあります。「○○△△」です。 3 消防計画があるのはご存 知ですか。その中であな たの役割は何ですか。 はい、知っています。 例：私の役割は「避難誘導の係」です。 4 一番近い消火器はどこに ありますか。 ここにあります。 5 消火器の使用方法はご存 知ですか。 はい。 ①ノズルを持って火元に向ける。 ②安全ピンを抜く。 ③レバーを握ると消火液が出ます。 6 この部屋から一番近い消 火栓はどこにありますか。 はい「○○」にあります。 7 消火栓の使用方法はご存 知ですか。 はい ①火災報知ベルのボタンを押す。 （火災報知ベルが鳴り、 消火栓ポンプが始動する） ②ホースを捻じ曲がらないように伸ばす。 （1本で15m、2本つなぎでは30m） ③ノズルを火元に向け、（水圧が強いのでノ ズルが暴れないように）しっかり持つ。 ④消火栓内のバルブを開くと放水する。 8 この部屋から一番近い避 難口はどこですか。 ここにあります。 < 6-22: p.3 > ４）総務課で取扱う公務災害と労災 総務課で取扱う公務災害と労災 医療安全対策 No.466 文書 １）公務災害と労災について ●公務災害・・・医療センターにおける正規職員が対象 で地方公務員災害補償基金に請求いたします。 ●労災・・ ・ ・・・医療センターで雇用している臨時・非常 勤職員が対象で船橋労働基準監督署に請求いたしま す。 ２）公務災害・労災ともに補償が受けられるのは、「公 務上（業務）及び通勤中」の災害として認定された場合 となります。 ３）認定されるかどうかは、それぞれ申請してからとなり ますので、必ず総務課庶務係（春田・粟根）に相談して ください。 ４）治療後、総務課で申請をしないと治療費は自己負 担となる場合がありますので、気をつけてください。 ５）災害の内容が軽度であっても検査等した場合は医 療費がかかっていますので、必ず連絡してください。 ６）例えばこんな時に申請が必要です。 ●患者さんに使用した注射器の針を捨てようとして指に 刺してしまった。 （感染症不明であっても必ず） ●患者さんからの暴力。（噛まれた、蹴られた等） ●通勤途中による事故で負傷した場合。 ７）連絡先： 総務課 庶務係 < 6-22: p.4 > ５）ロット番号とシリアル番号 ロット番号とシリアル番号 医療安全対策 No.535 文書 ● 医療材料の品質管理上、ロット番号とシリアル番号の違いを 認識しておくことは、非常に重要です。 ● 各部署でロット番号とシリアル番号の管理手順を確認してく ださい。 ロット番号 ロット番号 ●●▲▲■ ●●▲▲■ ロット番号（lot number） ロットの語源は「lot＝くじ」。同じ 部品・材料で、同じ工場で、同じタ イミングで作られた一定数の製品に つけられた番号のこと。同じロット 番号の製品の個数をロットサイズと いう。同じロット番号なら品質がほ ぼ同じと考えられる。 ロット番号 ●●▲▲■ シリアル番号 シリアル番号 ●●●●１ ●●●●２ シリアル番号（serial number） シリアルの語源は「一列に整列するこ と」。一つ一つの製品に連続的につけら れた固有番号。この番号により一つ一つ の製品を限定することができる。 < 6-22: p.5 > ６）医療機器不適合発生時のフローチャート 医療機器不適合発生時の フローチャート 医療安全対策 No.527 文書 ● 企業の社会的責任（Corporate Social Responsibility） 現代社会では、すべての企業・法人・機関に社会的責任が求められています。 ● 医療機器の不適合（不具合） 医療機器(診療材料)に不適合（例：輸液セットから液漏れ、本来はシールで密閉され ているべき箇所が開いていた、その他）が発生したとき、最悪の場合は患者に実害が生じ ます。当該医療機関が、その不適合を軽視したとき、または何の手も打たずに放置したと き、当該医療機関が事実を隠蔽したのではないかと非難されます。 ● 医療機器不適合発生時のフローチャート 平成17年10月25日に関係業者に対して、「医療機器不適合発生時のフローチャート」に ついて説明会を開催しました。一部訂正し、本安全対策文書に掲載します。今後、当院で 医療機器の不適合が発生したときは、原則としてこのフローチャートにしたがってくださ い。 フローチャート ① ●● ② ●● ③ ●● < 6-22: p.6 > 次頁にフロー チャート ◆ 医療機器（診療材料）不適合発生時のフローチャート（平成17年12月2日） 医療機器不適合の発生・発見 ★ 安全管理室 ＦＡＸ番号 ★取引業者からの連絡：ＦＡＸ又は直接来院（文書持参） 発 見 者 医師・看護師・技師等 医療従事者 現品持参 ★＃1 持参でき るものは現品を 持参。出来ないも のはデジカメ等 に撮影して持参 総務・医事課等 病院職員 現品持参 物流センター職員等 委託業者 現品持参 取引納入業者 【メーカー（輸入販売業者）と 製品納入業者 両者】 ★納入業者と当院物流センターは、現 場で検品する際は総務課管理係と医 療安全管理室に連絡して立会いを求 めること 総務課管理係又は医療 安全管理室に連絡★＃1 ★報告内容 ・製品の名称 ・ロット番号 ・流通経路 ・クラス分類 リスクによる分類 回収に関する分類 ★原因・対応策について総務・安管・関係者でヒアリング 医療安全管理室は不適合レベルを判断し次の①か②を最終決定★＃2 ★＃2 安全管理室はこの時点で わかり得る情報を関係者に連絡 ②院内対応策不要：総務課管理 ①院内対応策必要：原因究明のために関係者と面談 係と医療安全管理室は記録を保存 ★面談した者は報告書を安全管理室と総務課管理係に提出する 医療安全管理室 総務課管理係 業者から随時経過報告を聞く 院長に一報 業者から随時経過報告を聞き、面談結 果を安全管理室へ報告（報告書） ★随時、最新の経過報告を業者に求める 関係現場に対応策を指示 必要に応じ説明書（医療従事者・患者用）を配布 業者からの経過報告があれば、 その都度報告書に追加 ★業者が提出した文書 を添付して安全管理室 に報告 院長への説明・謝罪の 必要性について検討 ★院長への説明・謝罪が必要 ならば面談者・場所・内容等に ついて業者への連絡をする 面談のセッティングを行 なう（配布資料作成） 不適合説明会（記録） 院長以下院内関係者 取引業者関係者 是正処置決定（記録） 事例結果報告（記録） 1.業者からの対応策 2.当院での対策（現場・患者様） 3.当院から業者への通達 記録のコピーを交換 < 6-22: p.7 > 修正報告書の作成 （良品と交換・金銭で補償・戻入） 事例結果報告 （報告書を安全管理室へ提出） ６‐２２‐２ ●医事課に関係するリスクマネジメント １）作成までに１週間以上かかる診断書の一覧表 ●作成までに1週間以上かかる診断書の一覧表を作成しました。 医療安全対策 No.124 文書 ●各部署（医事課・外来・病棟）でご利用ください。 ●患者・家族に見せるまたはコピーを渡すなどして日数がかかることを丁寧に説明し てください。 作成までに1週間以上かかる診断書の一覧表 診療科 診断書等の種類 備考（作成までの目安） 全診療科 身体障害者診断書・意見書 障害年金診断書 交通事故・労災に関する診 断書 老人福祉制度に関する書類 診断書作成のために次のような諸 検査が必要となることが多く、作 成までに1∼3週間かかります：血 液検査、細菌培養検査、心電図、 レントゲン、関節可動域や筋力の 検査、知能検査など その他右のような場合には 診断書作成に日数がかかり ます ●週末に申し込みが行われたとき ●学会出張、連休などで担当医が 不在 ●申し込んだとき、診断書作成可 能な期日をまだ過ぎていない場合 外科 病理所見が必要な書類 病理報告が出てから作成します 小児科 特定疾患治療費の書類 小児慢性特定疾患医療意見 書 （10∼14日） 入所（ショートステイ他） 入学入園のための診断書 （10∼14日） 臨床調査個人票 潰瘍性大腸炎、原発性胆汁性肝硬 変など（2週間） 介護保険の主治医意見書 患者・家族に来院してもらうこと が多いため（10∼14日） 循環器科 臨床調査個人票 （2週間） 心臓血管 外科 厚生医療費 （2週間） 眼科 臨床調査個人票（網膜色素 変性症等） 必要な眼科の検査が終了した後で 作成する 内科 < 6-22: p.8 > ２）介護保険主治医意見書の作成における注意点 医療安全対策 介護保険主治医意見書の 作成における注意点 No.262 文書 主治医 意見書 １、意見書の作成は「１名の主治医」 意見書の作成は、原則として「主治医」と指名された１名の医師が患者の全ての身体状況を 記入します。（担当科の病名のみではなく、併診科の病名も） ２、入院中でも意見書を作成します １）介護保険のサービスは申請と同時に先行サービスを受けられます。 入院前にサービスを受けている場合、入院中に意見書の作成が必要になることがあります。 ２）退院後にすぐにサービスを受けたい場合、入院中に申請をすることがあります。 ３、当センターから転医の場合でも、当センターで意見書を作成します １）申請時における「最初の病院での診断」が必要となります。 ２）転医先の病院が介護療養型医療施設のとき：介護療養病棟がある場合は転医先での介護保 険の給付が途中からしか受けられなくなります。 ４、複数の診療科を受診している場合の主治医とは？ １）「主治医」とは、①介護が必要となった直接の原因疾患を治療している医師、または②短 期間の間隔で通院しているいわゆるかかりつけの医師を指します。 ２）主治医の指名は、患者または申請者が行います。 「自分は主治医ではない、他で書いても らってください」といって意見書の作成が遅れ、トラブルになった例もあります。上記①また は②の医師に作成依頼がいった場合は、主治医意見書を作成してください。 ３）「明らかに意見書の作成医師に該当しない」という場合は、 意見書依頼時についている 「介護保険主治医意見書作成連絡表」の「主治医ではないので作成できない」にチェックをし、 本来作成すべき担当医師名または担当科名を記入して下さい。この場合には、医事課で患者・ 家族に説明します。 ５、介護保険主治医意見書料について（税込） 在宅新規5,250円、在宅継続4,200円、施設（入院）新規4,200円、施設（入院）継続 3,150円 患者サービス、経営改善の観点から、介護保険主治医意見書作成にご協力ください。 < 6-22: p.9 > ３）紛失した保険証を他人が悪用した事例がありました 医療安全対策 紛失した保険証を他人が悪用し ていた事例がありました No.331 文書 Aさん にせの Aさん 保険証 保険証 保険証 Aさんの保険証を悪用 今回初め てです Aさん ？ 以前に2回受診したこと があります。カルテもあり ます。保険証のコピーも ありますよ。 保険証 受付 ● 盗んだ保険証を悪用していた事例がありました。本人になり済まして 当院を何回も受診していました。 ● カルテに関して何か不審な点がある場合は、すぐに医事課に連絡して ください。 ● 当院の職員が保険証を紛失したときには、直ちに総務課に届け出て、 必要な手続きをとってください。 < 6-22: p.10 > ４）診察券の取扱いに注意してください 診察券の取扱いに注意 してください 医療安全対策 No.544 文書 診察券 漢字でサイン １） 診察券には、患者さんの氏名、生年月日、患者番号、性別 が刻印されています。さらに磁気部分にも同様の情報が入力さ れており、重要な個人情報が入っています。 ２） 外来・検査・入院で、職員が患者さんから診察券をお預かり する場合は、重要な個人情報カードであることを認識して取扱い、 紛失等のないように注意してください。 ３） 患者さんご自身により、診察券の氏名記入欄に漢字で氏名 を記入してもらってください。 ４） 窓口等で、患者さんと診察券の受け渡しを行うときは、必ず 患者さんに診察券の氏名、生年月日の確認をしてもらい、他人の 診察券を渡すことのないよう注意してください。 ５） 職員が医事課に対して診察券の再発行を依頼する場合は、 再発行の理由をきちんと説明してください。診察券は重要な個人 情報カードであり、再発行の依頼には慎重を期されるようお願い します。 < 6-22: p.11 > ６‐２２‐３ ●患者相談窓口 １）患者相談窓口と医療安全管理室の協力体制について 患者相談窓口と医療安全管理室の協 力体制について 医療安全対策 No.377 文書 （No.51患者相談窓口で対応に困る例の取り扱い：改訂） 患者相談 窓口 申し込み 用紙 患 者 家 族 患者相談窓口 申し込み用紙、 電話、メール、 口頭 患 者 相 談 窓 口 患医 者療 相安 談全 窓管 口理 室、 総医 務療 課安 全 管 理 室、 ①患者相談窓口 看護部（副看護部長） 医事課（課長、主幹、医事第一係長） ●患者相談窓口担当者は、患者・家族の不明・不安・不満に 対して早期に対応し、解決を図る。 ●内容によっては、当該診療科の医師、看護師長、主任、 各部署の責任者が説明する ●対応がむずかしい場合は、すぐに医療安全管理室に連絡 する ②医療安全管理室 室長、副室長（GSM）、副主幹 ●医療安全管理室は、問題解決のための支援および 活動を行う。 ●関係者への対応指示（対応指示書、対応報告書） ●必要に応じ、院長へ報告 ●必要に応じ、調査委員会を設置 ③医療事故（または医療経過）調査委員会 ●調査、報告 ●必要に応じ、患者・家族へ報告書を送る ④院長、管理会議 ●必要に応じ管理会議を開催し病院として の対応を決定 ●明らかな医療過誤の場合、患者・家族が 何らかの補償を求めてきた場合には、医 療安全管理室と総務課が対応する。 < 6-22: p.12 > ６‐２２‐４ ●診療録等の管理 １）診療録等の記載における基本的な留意点 医療安全対策 診療録等の記載にお ける基本的な留意点 No.573 文書 診療録 等 １） 「診療録」の定義 「診療録」は法律上の名称です。狭義には、医師法で定める医師が患者の診療内容・経過などを 記録する文書を指します。また、広義には、医療法施行規則第20条に示されるように診療に関する 諸記録を含むものと解釈されます。本文書（医療安全対策文書）における「診療録等」とは、医師法 等に規定されている「医療従事者が作成・記載する診療録、看護記録、処方内容及び医療保険制 度上適切な記載が必要とされる書類」のことをいいます。 ２） 看護記録の記載 当院の看護部内の規定にしたがうこと。 ３） 医師による診療録等の記載 医師による診療録等の記載に関しては、下記「診療録等の記載における基本的な留意点」および 「診療録等の記載に関する医療安全対策文書一式」にしたがうこと。 診療録等の記載における基本的な留意点 １．記載 診療録等の記載は、ボールペン又は万年筆を用い、鉛筆による記載は行わない。 ２．日付 日付は忘れずに、正確に記載する。（必要に応じて時刻も記載する。） ３．訂正 記載の訂正は、訂正する部分に二本線を引き、元の記載が見えるようにして訂正す る。元の記載を塗りつぶす、修正液等で修正するなど、元の記載が分からなくなる ような訂正は行わないこと。 ４．署名・捺印 診療録等に記載した場合は、その都度、必ず署名又は捺印をする。 ４） 当院における診療録等に関する現行の規程等には 下記のものがあります。 ① 診療記録管理規程（第2版, 2006/1/12）： 保管方法などについ ての規定 ② 診療記録貸出要綱（第2版, 2006/3/9）： 院内の閲覧・貸出方 法など ③ 船橋市個人情報保護条例（平成17年4月1日施行）： カルテ等 の開示について ５） 診療録等の記載に関する医療安全対策文書一式 過去の医療安全対策文書のうち、カルテ記載に関するものを次の ページにまとめました。カルテ記載に関してはこれらのル‐ルにした がってください。 次ページに 一式 < 6-22: p.13 > 診療録等の記載に関する医療安全対策文書一式 （今後発行される文書にもしたがうこと） 平成 月日 No. 14 9/19 15 16 17 18 タイトル キーワード 8 臨床研修医だけで死亡診断書を作成しないこと 研修医、死亡診断書 10/21 21 カルテ記載において責任の所在を明確にすること 責任の所在、サイン 10/30 24 できるかぎり複写式の説明書を使用してください 複写式説明書（汎用説明書） 11/28 32 禁忌薬などの記載用紙の使用開始について 「禁忌薬・その他」のカード 1/8 39 「警察からカルテなどの提出を求められたときの対応マニュアル」の 改訂（No.20を改訂） 警察からの求め：カルテなど の提出 1/17 40 「輸血謝絶兼免責証書」のカルテ綴じ込みについて 輸血謝絶兼免責証書 6/24 88 初診医は初診日における診断名を必ず記載すること 初診日における診断名 10/7 135 未完成カルテチェック作戦：御礼と今後の予定 未完成カルテチェック作戦 12/9 183 医師の退院時サマリーには多くの不備があります 退院時サマリ 5/21 270 死亡診断書か死体検案書か 死亡診断書、死体検案書 7/14 311 カルテ開示と証拠保全 カルテ開示、証拠保全 8/10 326 サマリを書くべき医師が退職その他の理由で書けないときは診療 科の責任者の責任において完成させてください 医師の退職その他 8/12 327 紹介医への返信はすぐに出すこと 紹介医への返信 8/17 328 喘息患者は、禁忌薬・その他のカードに「喘息」と記載すること 喘息 8/19 329 カルテは公文書：専門医のコメントはカルテに残すこと 専門医のコメント 8/24 330 当院への紹介状はカルテの一部です 紹介状 9/24 359 救急外来で主診療科・主治医が決まっていないときは他科受診依 頼用紙は不要です 他科受診依頼書 10/25 375 患者に関する情報をやり取りしたときのカルテ記載方法 院外からの患者情報 11/1 380 他科受診依頼の注意点（No.96の改訂） 他科受診依頼書 1/5 408 「疾病と外因が重複している場合」の死亡診断書の記入 死亡診断書 1/25 415 弁護士からのアドバイス：まれな死亡原因について具体的に言及し 説明・同意の内容を残しておくこと 説明と同意 2/21 426 「具体的な傷病名等が不明の場合」の死亡診断書の記入 死亡診断書 4/1 446 4月1日から「患者所有物管理書」、「患者持参薬管理書」の使用開 始 患者所有物管理書、患者持 参薬管理書 4/4 447 インフォームド・コンセント（IC）実施の記録方法 インフォームド。コンセント 4/6 448 4月1日から診療科でカンファレンス・ミーティングを開催し、「会議の 記録」に記入しカルテに綴じること 会議の記録 5/26 468 6月1日から「薬剤管理指導記録」のカルテ保存が開始されます 薬剤管理指導記録 488 488 行動制限（拘束・抑制）に関するインフォームド・コンセント 行動制限に関するIC 7/4 501 7月11日から「患者情報メモ用紙（入院中、非カルテ）」の使用開始 患者情報メモ用紙 8/3 509 院長自ら入院カルテを内部監査、「医師法違反」の医師を直接注意 医師法違反 10/28 518 手術・検査承諾書： 配偶者だけでなく、可能な限り他の家族・親族 にも説明してください 手術・検査承諾書 11/22 525 医師が説明すべき内容（No.404の改訂） 医師が説明すべき内容 5/25 546 予定外の転院・退院の決定における会議と責任者への報告 予定外の転院・退院 8/4 559 「電話でのインフォームド・コンセント」の記録の残し方 電話でのIC 8/4 560 妥当性確認（validation）の記録を残すこと 妥当性確認の記録 8/10 565 院外処方せんを受取らなかった患者に対する対応マニュアル 院外処方せん 9/5 573 診療録等の記載における基本的な留意点 基本的な留意点 < 6-22: p.14 >