20130220予約申込書 -記入例ー

申込日 平成 ２５年 3月 １日
記入例
ファクシミリ送付先：参議院広報課 ０３−５５１２−３８６２
事前に電話での予約が必要です。
※電話予約後、予約申込書に必要事項を記入して参議院広報課まで当日中に送信してください。
※国会審議の状況等により、参観が中止となる場合があります。
参議院特別体験プログラム予約申込書
参
加
日
時
平成 25 年
6
3
月
日 （ 月 曜日）
(参観 10:00)
※参加する回を
で囲んでください。
9:30
プログラム
プログラム
(参観 13:30)
11:00
(参観 10:30)
参
加
人
数
※役割分担をするため、
児童・生徒10名以上で
お申し込みください。
参 加 学 校 等
連
絡
先
※実施日の約１週間前
になりましたら、参議院
広報課担当者からプロ
グラムに関して事前連
絡をいたします。
引
率
（車イス 1 人・杖
学校等名
ふ
り
が
F
交
通
手
段
□ バス
人
（男性
女性
4 人
合計
3 人）
159
人
人）→エレベーター （要 ・ 不要）
学年
小
参議院
立
学校
中
6
クラス数
年
5
さんぎいん たろう
な
X
当日の引率者の
携帯電話番号
住
女性 ７４ 人）
千代田区
話
A
（男性 ７８ 人
人・ その他階段の昇降が困難 1
ご 担 当 者
電
人
ちよだくりつさんぎいん
ふ り が な
14:30
プログラム
(参観 14:00)
152
7
児 童 ・ 生 徒
13:00
プログラム
所
〒
様
参議院 太郎
（ 1234 ） ****
03
（ 1234 ） ****
03
090 （ 1234 ） **** （ 参議院 太郎 様 ）
都道
100 − 0014
東京
府県
市
区
千代田 町村
永田町１−７−１
郡
台
□ 徒歩
□ 電車 永田町駅（有楽町線・半蔵門線・南北線） 国会議事堂前駅（丸ノ内線・千代田線）
その他（ 駅） （該当する□にチェック、利用する路線に○をつけてください） 模
擬
法
案
※希望する模擬法案を１つ選んでください。
他の学校等と合同になった場合は最初に申し込んだ学校等の選択した模擬法案になります。
実施される模擬法案が決定したらホームページにてご案内します。
難易度
※第１順位の学校等へ
模擬法案は、申込み後
１週間以内に電話又は
FAXでご連絡ください。
備
□ 身体障害者補助犬法案
□ 子ども読書活動推進法案
□ 食育基本法案
☆
☆
☆
難易度
□
□
□
□
未成年者禁煙・禁酒法改正案
自動車リサイクル法案
裁判員参加法案
少年法改正案
☆☆
☆☆
☆☆☆
☆☆☆
考
取 扱 旅 行 会 社
※旅行会社から申し込
む場合のみ記入
会社名
赤坂 支店 ご担当
ABCトラベル
電話
03
（
6798
青山
） ＊＊＊＊
※なお、予約申込みで得た個人情報は、プログラムの連絡及び実施以外には使用いたしません。
お問い合わせ・予約受付先： ０３−３５８１−３１００（テレホンサービス）