不在者投票宣誓書兼請求書

不在者投票宣誓書兼請求書
私は，平成
年
月
日執行の
選挙の当日，次の事由に
該当する見込みのため，他市町村の選挙管理委員会において投票するので，投票用紙等及び不在
者投票証明書の交付を請求します。
【不在者投票事由】（次の１から５のいずれかに○を付してください。）
ア．仕事
イ．学業
※左のアからオのいずれか
ウ．地域行事の役員
１
に○を付してください。
に従事
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オの場合は具体的に記載し
オ．その他（
）
てください。
上記１以外の用事又は事故のため
※左のア又はイのいずれかに○を
ア． 本市町村以外
２
イ． 本市町村内（
３
）
に外出・
旅行・滞在
付してください。イの場合は具体
的に記載してください。
ア． 疾病，負傷，出産，身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれか
イ．刑事施設等に収容
に○を付してください。
４
交通至難の島等（
）に居住・滞在
５
住所移転のため，本市町村以外に居住
※具体的に記載してください。
上記は，真実であることを誓います。
平成
年
月
日
三次市選挙管理委員会委員長
様
【請求者】
明治
ふりがな
氏
名
生年
大正
月日
昭和
年
月
日
平成
※ この住所地に不在者投票に必要な用紙等が送付されます。
現
住
所
（滞
在
地）
〒
（請求者と連絡が取れる電話番号等
）
選挙人名簿に記載さ
れている住所
【次の欄は記入しないでください。
】
選挙人名簿
第
投票区
頁
番
証明書
(入力) 未・済
不在者投票宣誓書兼請求書
選挙名を記入
私は，平成○○年○○月○○日執行の
記入例
選挙の当日，次の事由に該
当する見込みのため，他市町村の選挙管理委員会において投票するので，投票用紙等及び不在者
投票証明書の交付を請求します。
【不在者投票事由】（次の１から５のいずれかに○を付してください。
）
ア．仕事
イ．学業
※左のアからオのいずれか
ウ．地域行事の役員
１
に○を付してください。
に従事
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オの場合は具体的に記載し
オ．その他（
）
てください。
上記１以外の用事又は事故のため
※左のア又はイのいずれかに○を
ウ． 本市町村以外
２
エ． 本市町村内（
３
）
に外出・
旅行・滞在
付してください。イの場合は具体
的に記載してください。
イ． 疾病，負傷，出産，身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれか
イ．刑事施設等に収容
に○を付してください。
４
交通至難の島等（
）に居住・滞在
５
住所移転のため，本市町村以外に居住
※具体的に記載してください。
上記は，真実であることを誓います。
平成 ○○年
○○月
○○日
三次市選挙管理委員会委員長
様
【請求者】
ふりがな
氏
みよし
三次
名
たろう
生年
明治
月日
大正
太郎
○○年
○○月 ○○日
昭和
平成
※ この住所地に不在者投票に必要な用紙等が送付されます。
〒○○○－○○○○
現
住
所
（滞
在
地）
○○県○○市○○町○○○○番地
（請求者と連絡が取れる電話番号等 ○○○○－○○－○○○○）
選挙人名簿に記載さ
れている住所
三次市○○町○○○番地
※三次市での住所を記入
不在者投票宣言書兼請求書の送付先
〒728－8501
広島県三次市十日市中二丁目八番一号
三次市選挙管理委員会
○請求書送付先後の手続き
宛
ＴＥＬ
0824－62－6195
請求書が三次市選挙管理委員会に届いたら登録資格確認の後，現住
所（所在地）に不在者投票の用紙等一式を郵送しますので，滞在地の市区町選挙管理委員会に行
き不在者投票をしてください。
○投票用等の郵送には時間がかかりますので早めに手続きをしてください。