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●心不全診療の最前線
オーバービュー
永井
良三*
社会の高齢化とともに慢性心不全患者が増
系だけでなく,レニン−アンジオテンシン系
加している.慢性心不全は急性心不全の慢性
の亢進も心不全の病態形成に深く関わるが,
化ではなく,独自の病態を形成する.歴史を
これらの病態理解は今日の心不全治療の考え
振り返ると,
心不全の概念は血行動態の側面,
方の根幹を形成している.
すなわち「心臓の収縮力低下のために末梢の
心不全に陥ると,心筋細胞は胎児期の遺伝
組織に必要な血液を駆出できなくなった状
子発現を再現する.心室筋からは脳型ナトリ
態」
から,全身の代謝的側面を重視した見方,
ウム利尿ペプチド
(BNP)
が分泌されるため,
すなわち「運動耐容能の低下と寿命の短縮を
その血中濃度の測定は心不全の診断と重症度
伴う心機能および神経体液性因子の異常」へ
判定に極めて有用である.一見心不全が改善
と変化してきた.これは,拡張能障害による
したかに思われる症例でも,BNP が 200 pg!
心不全のように,収縮性の低下が一見明らか
mL 以上の高値を呈している場合は慎重な対
でない心不全症例が存在すること,神経体液
応が必要である.BNP 測定にはいまだ 1 週間
因子が心不全の病態を修飾すること,
さらに,
近い日数を要するが,すでに米国では感度は
収縮能を高める強心薬が慢性心不全の予後を
低下するものの,全血を利用して 15 分間で
必ずしも改善させないという臨床研究の成果
測定できる簡便なテストが開発されている.
を踏まえたものである.
救急医療の現場でこれを用いると,心臓専門
医と同等の心不全診断の威力を発揮したとい
う報告もなされている.現在の保険医療では
診断法の進歩
月 1 回の測定に制限されているが,今後一層
慢性心不全の診断は必ずしも容易ではな
の普及が望まれる.
く,しばしば見落とされている.一例ごとの
診察にあたって,運動能力と予備能力を丁寧
に聴取することが重要である.また,神経体
心不全病態理解の進歩
液性因子の変化,とくに交感神経系の緊張状
心不全の病態に関する理解も,器官と分子
態を丁寧に診察する.頻拍,末梢の冷感,手
レベルで深まってきた.従来,収縮障害が心
や前胸部の発汗などは参考となる.交感神経
不全の基本的な病態と考えられていたが,駆
ながい・りょうぞう:東京大学大
学院医学系研究科内科学教授(循
環器内科)
.昭和49年東京大学医
学部卒業.平成3年東京大学医学
部第3内科講師.平成5年同助教
授.平成7年群馬大学医学部第2
内科教授.平成11年現職.主研究
領域/循環器内科,心血管生物学.
*
出率で見る限り左室収縮機能が良好にも関わ
らず肺うっ血を示す症例が,
心不全症例の1!
2
∼1!
4 でみられることが明 ら か と な っ て き
た.このような症例は心室拡張能に障害があ
ると考えられ,僧帽弁の流入血流速度や左室
駆出時間の解析,さらに血中 BNP 濃度の上昇
などを総合することにより診断可能である.
2 第 122 回日本医学会シンポジウム
表 ACC/AHA による慢性心不全ガイドラインの要約(2001 年 12 月)
対象
治療
ステージ A
器質的心疾患はないが心不全のハイリス
クグループ(高血圧,糖尿病,狭心症,
心毒性薬物使用,心筋症の家族歴)
高血圧治療,禁煙,脂質代謝異常の治療,
節酒,特定の患者(糖尿病,動脈硬化性血
管疾患,高血圧)には ACE 阻害薬
ステージ B
器質的心疾患を有するが,症状のない患
者(心筋梗塞の既往,左室収縮障害,無
症状の弁膜症)
ステージ A の治療,特定の患者(心筋梗塞,
駆出率低下)には ACE 阻害薬,β遮断薬
ステージ C
心不全症状を伴う器質的心疾患の患者
(息切れ,易疲労感,運動能力低下)
ステージ A の治療,利尿薬,ACE 阻害薬,
β遮断薬,ジギタリス,塩分制限
ステージ D
難治性心不全
ステージ A,B,C の治療,メカニカルサ
ポート,心臓移植,強心薬の持続点滴,ホ
スピスでのケア
とくに拡張能障害による心不全の背景に重症
が明確になったことにより,臨床現場でも治
冠動脈病変を有する症例が存在することがあ
療のあり方が大きく変化しつつある.とくに
り,高血圧,糖尿病,腎不全症例が拡張能障
2001 年に発表された米国心臓病関連学会の
害による心不全をきたした場合には,この点
慢性心不全ガイドライン(表)では,病期を
に注意を払う必要がある.
ステージ A から D までに分類し,症例によっ
心不全の分子病態については,心筋細胞内
ては従来の NYHA 分類の I 度よりも早期から
のカルシウムハンドリングの異常に関する理
ACE 阻 害 薬 を,ま た NYHA 分 類 I 度 か ら β
解が深まった.収縮時に心筋小胞体から放出
遮断薬の使用を薦めている.しかしながら β
されるカルシウムは,拡張期にカルシウムポ
遮断薬の使用にあたっては,少量から開始す
ンプ(SR-Ca2+-ATPase)によって筋小胞体内へ
べきで,常用量を最初から使用したことに
再び汲み上げられる.カルシウムポンプは心
よって心不全が増悪した症例もしばしば経験
不全では発現量が著明に低下し,これが心筋
する.今後 β 遮断薬使用に関しては,日本人
拡張能の低下や不整脈発生の原因になると考
の慢性心不全症例に適したガイドラインの策
えられている.筋小胞体カルシウムポンプの
定が求められる.
発現量を増加させたり,これを抑制している
将来の心不全治療として,遺伝子治療と再
蛋白フォスフォランバンを抑制してカルシウ
生医療が期待されている.心不全で発現量の
ムポンプを活性化できれば,心不全の新しい
低下している筋小胞体カルシウムポンプ
治療薬となりうるであろう.さらに,筋小胞
(Ca2+-ATPase)を,アデノ随伴ウイルスベク
体のカルシウム放出チャネル(リアノジン受
ターを用いて導入すると心不全モデル動物の
容体)の複合体構造が心不全心筋では不安定
心機能を改善したという報告がなされてい
となり,筋小胞体からカルシウムが漏出して
る.また,骨格筋由来の筋芽細胞をヒトの心
いることも最近明らかになった.この複合体
不全症例で導入する試みも外国では行われて
の安定化をはかることも心不全治療薬開発の
おり,その結果が注目されている.
標的として期待される.
本シンポジウムではこれらの問題を中心に
討論された.急速に増加しつつある心不全の
心不全治療の新たな展開
診療にお役に立てば幸いである.
心不全治療における β 遮断薬の位置づけ
心不全診療の最前線 3
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