オーバービュー

●心不全診療の最前線
オーバービュー
永井
良三＊
社会の高齢化とともに慢性心不全患者が増
系だけでなく，レニン−アンジオテンシン系
加している．慢性心不全は急性心不全の慢性
の亢進も心不全の病態形成に深く関わるが，
化ではなく，独自の病態を形成する．歴史を
これらの病態理解は今日の心不全治療の考え
振り返ると，
心不全の概念は血行動態の側面，
方の根幹を形成している．
すなわち「心臓の収縮力低下のために末梢の
心不全に陥ると，心筋細胞は胎児期の遺伝
組織に必要な血液を駆出できなくなった状
子発現を再現する．心室筋からは脳型ナトリ
態」
から，全身の代謝的側面を重視した見方，
ウム利尿ペプチド
（BNP）
が分泌されるため，
すなわち「運動耐容能の低下と寿命の短縮を
その血中濃度の測定は心不全の診断と重症度
伴う心機能および神経体液性因子の異常」へ
判定に極めて有用である．一見心不全が改善
と変化してきた．これは，拡張能障害による
したかに思われる症例でも，BNP が 200 pg!
心不全のように，収縮性の低下が一見明らか
mL 以上の高値を呈している場合は慎重な対
でない心不全症例が存在すること，神経体液
応が必要である．BNP 測定にはいまだ 1 週間
因子が心不全の病態を修飾すること，
さらに，
近い日数を要するが，すでに米国では感度は
収縮能を高める強心薬が慢性心不全の予後を
低下するものの，全血を利用して 15 分間で
必ずしも改善させないという臨床研究の成果
測定できる簡便なテストが開発されている．
を踏まえたものである．
救急医療の現場でこれを用いると，心臓専門
医と同等の心不全診断の威力を発揮したとい
う報告もなされている．現在の保険医療では
診断法の進歩
月 1 回の測定に制限されているが，今後一層
慢性心不全の診断は必ずしも容易ではな
の普及が望まれる．
く，しばしば見落とされている．一例ごとの
診察にあたって，運動能力と予備能力を丁寧
に聴取することが重要である．また，神経体
心不全病態理解の進歩
液性因子の変化，とくに交感神経系の緊張状
心不全の病態に関する理解も，器官と分子
態を丁寧に診察する．頻拍，末梢の冷感，手
レベルで深まってきた．従来，収縮障害が心
や前胸部の発汗などは参考となる．交感神経
不全の基本的な病態と考えられていたが，駆
ながい・りょうぞう：東京大学大
学院医学系研究科内科学教授（循
環器内科）
．昭和49年東京大学医
学部卒業．平成３年東京大学医学
部第３内科講師．平成５年同助教
授．平成７年群馬大学医学部第２
内科教授．平成11年現職．主研究
領域／循環器内科，心血管生物学．
＊
出率で見る限り左室収縮機能が良好にも関わ
らず肺うっ血を示す症例が，
心不全症例の1!
2
∼1!
4 でみられることが明 ら か と な っ て き
た．このような症例は心室拡張能に障害があ
ると考えられ，僧帽弁の流入血流速度や左室
駆出時間の解析，さらに血中 BNP 濃度の上昇
などを総合することにより診断可能である．
2 第 122 回日本医学会シンポジウム
表 ACC/AHA による慢性心不全ガイドラインの要約（2001 年 12 月）
対象
治療
ステージ A
器質的心疾患はないが心不全のハイリス
クグループ（高血圧，糖尿病，狭心症，
心毒性薬物使用，心筋症の家族歴）
高血圧治療，禁煙，脂質代謝異常の治療，
節酒，特定の患者（糖尿病，動脈硬化性血
管疾患，高血圧）には ACE 阻害薬
ステージ B
器質的心疾患を有するが，症状のない患
者（心筋梗塞の既往，左室収縮障害，無
症状の弁膜症）
ステージ A の治療，特定の患者（心筋梗塞，
駆出率低下）には ACE 阻害薬，β遮断薬
ステージ C
心不全症状を伴う器質的心疾患の患者
（息切れ，易疲労感，運動能力低下）
ステージ A の治療，利尿薬，ACE 阻害薬，
β遮断薬，ジギタリス，塩分制限
ステージ D
難治性心不全
ステージ A，B，C の治療，メカニカルサ
ポート，心臓移植，強心薬の持続点滴，ホ
スピスでのケア
とくに拡張能障害による心不全の背景に重症
が明確になったことにより，臨床現場でも治
冠動脈病変を有する症例が存在することがあ
療のあり方が大きく変化しつつある．とくに
り，高血圧，糖尿病，腎不全症例が拡張能障
2001 年に発表された米国心臓病関連学会の
害による心不全をきたした場合には，この点
慢性心不全ガイドライン（表）では，病期を
に注意を払う必要がある．
ステージ A から D までに分類し，症例によっ
心不全の分子病態については，心筋細胞内
ては従来の NYHA 分類の I 度よりも早期から
のカルシウムハンドリングの異常に関する理
ACE 阻 害 薬 を，ま た NYHA 分 類 I 度 か ら β
解が深まった．収縮時に心筋小胞体から放出
遮断薬の使用を薦めている．しかしながら β
されるカルシウムは，拡張期にカルシウムポ
遮断薬の使用にあたっては，少量から開始す
ンプ（SR-Ca2+-ATPase）によって筋小胞体内へ
べきで，常用量を最初から使用したことに
再び汲み上げられる．カルシウムポンプは心
よって心不全が増悪した症例もしばしば経験
不全では発現量が著明に低下し，これが心筋
する．今後 β 遮断薬使用に関しては，日本人
拡張能の低下や不整脈発生の原因になると考
の慢性心不全症例に適したガイドラインの策
えられている．筋小胞体カルシウムポンプの
定が求められる．
発現量を増加させたり，これを抑制している
将来の心不全治療として，遺伝子治療と再
蛋白フォスフォランバンを抑制してカルシウ
生医療が期待されている．心不全で発現量の
ムポンプを活性化できれば，心不全の新しい
低下している筋小胞体カルシウムポンプ
治療薬となりうるであろう．さらに，筋小胞
（Ca2+-ATPase）を，アデノ随伴ウイルスベク
体のカルシウム放出チャネル（リアノジン受
ターを用いて導入すると心不全モデル動物の
容体）の複合体構造が心不全心筋では不安定
心機能を改善したという報告がなされてい
となり，筋小胞体からカルシウムが漏出して
る．また，骨格筋由来の筋芽細胞をヒトの心
いることも最近明らかになった．この複合体
不全症例で導入する試みも外国では行われて
の安定化をはかることも心不全治療薬開発の
おり，その結果が注目されている．
標的として期待される．
本シンポジウムではこれらの問題を中心に
討論された．急速に増加しつつある心不全の
心不全治療の新たな展開
診療にお役に立てば幸いである．
心不全治療における β 遮断薬の位置づけ
心不全診療の最前線 3