別記様式 調査請求書 年 月 日 （あて先）前橋市長 請求者 住所 （代表者

別記様式
調査請求書
年
月
日
（あて先）前橋市長
請求者
住所
（代表者）氏名
印
電話番号
前橋市長等政治倫理条例第５条第１項の規定に基づき、次のとおり調査を請求しま
す。
また、私が前橋市長等政治倫理条例第５条第１項の選挙権を有する市民であること
について、前橋市長が、前橋市選挙管理委員会に対し確認を求めることについて、同
意します。
記
１
違反する疑いがあると認められる者の氏名
２
違反の内容（１，０００字以内）
３
違反の根拠
４
違反を証する資料
５
調査請求者署名簿
前橋市長等政治倫理条例第４条第
別紙のとおり
号該当
（別紙）
調査請求者署名簿
前橋市長等政治倫理条例第５条第１項の規定により、調査請求をするために署名します。
また、私が前橋市長等政治倫理条例第５条第１項の選挙権を有する市民であることについて、前橋市長が、前橋市選挙管理
委員会に対し確認を求めることについて、同意します。
確 番 署 名 年 月 住所
生年月日 氏名
印
代筆をした場合（前橋市長等政治倫理条例施行規
認 号 日
則第３条第２項及び第３項に該当する場合のみ代
欄
筆を行うことができます。）
代筆者欄
住所
注１
２
３
署名簿は、各署名簿に通じる一連番号を付してください。
氏名又は代筆者の氏名は、自署してください。
確認欄は、記入しないでください。
生年月日
氏名
印