（ － 証 証 遺 言 者 は「実印」 、 立会証人 は「認印」 予約制

☆ 遺 言 受 付 用 紙 （『 受 付 』 必 要 書 類 ） ☆
◎出張遺言の場合を除いて、遺言者本人が、必要書類を全部持参
して公証人に遺言内容を伝えるのが『受付』です。
遺言者の氏名
ふりがな
電話番号０９
（
－
）（自署）
職業
実印
1 遺言者の印鑑登録証明書＋実印又は顔写真付公的証明書＋認印
９（ ）預貯金・有価証券等を特定して遺言する場合
間違いなく記載するため通帳・証券番号が必要
（ ）会社の持株等を遺言する場合
会社の履歴事項全部証明書（商業登記簿謄本）
場合により所有数がわかる定款や議事録など
10 祭 祀 の 主 宰 者 の 指 定
（
）なし
（
）あり
お身内で、当然に先祖のお祭りごとをなさる方が決まって
いる場合は、指定されなくても構いません。
11 遺 言 執 行 者 （ 相 続 人 、受 遺 者 又 は 立 会 人 の う ち の １ 名 で も 可 。
不 動 産 だ け を 相 続 さ せ る 遺 言 の 場 合 は 不 要 で す 。）
2 遺言者の戸籍謄本 又は改製原戸籍（除籍になった家族も記載）
3 （
）遺言者と相続人・受遺者とのつながりがわかる戸籍謄本
（同一戸籍や改製原戸籍に現在の氏で記載がある場合は不要）
（
）遺言者の親の代の戸籍
（
）
の除籍の戸籍謄本
（
）
４（
）他人に遺贈する場合
れる可能性があるので、血縁のない方が望ましい場合もあります。
○ 証 人 は 『 遺 言 完 成 日 』 に 必 ず 来 て 頂 け る 方 。『 受 付 』 時 は 無 理 を
して来られなくても構いません。
所
氏
名
12 付 言 事 項
なし
あり
（金額
職業
生年月日
円）
裏面・別紙
記載
受遺者の本籍記載の住民票
5 遺言作成に立会う証人 ２ 名の住民票
（面識の登録がある士業等の方は不要）
○配偶者、子供、推定相続人とその配偶者はなれません。
○相続人になり得ない血縁者は証人になれますが相続争いに巻き込ま
住
◎遺言執行者
住所
氏名
報酬の定め
なし
あり
13 出 張 遺 言 の 場 合 、 入 院 中 の 方 、 公 証 役 場 か ら 指 示 が あ っ た 方
は 、診 断 書 ・ 後 見 等 登 記 が な い こ と の 証 明 書 を 提 出 し て く だ さ い 。
（遺言能力の判断のため）
出張場所（
（
）遺言者宅又は
宅住所
）病院所在地
正式名称
14 遺 言 の 作 成 は 初 め て で す か ？
はい・いいえ 自筆・公正証書
証
職業
人
生年月日
住
所
氏
名
大正・昭和・平成
年
月
日生
遺言公正証書を作成したことがある方は、できれば前に作った
遺言公正証書をお持ち下さい。
証書番号
昭和・平成
年第
号
15 『 受 付 』 の 日 に 正 式 の 『 遺 言 完 成 日 』 を 決 定 し ま す 。
『遺言完成日』に署名押印後『遺言公正証書』２通を遺言者
にお渡しします。印鑑を忘れずに持参してください。
証
職業
人
生年月日
大正・昭和・平成
年
月
日生
遺 言 者
立会証人
は 「 実 印 」、
は 「 認 印 」（ 同 一 姓 で も そ れ ぞ れ に ）
6 遺 言 の 対 象 不 動 産 物 件 の 全 部 事 項 証 明 書（ 登 記 簿 謄 本 ）
【法務局】
16 『 受 付 』 は 予 約 制 で す 。 前 も っ て 希 望 日 時 の お 電 話 を 下 さ い 。
7 [ ６ ] の 固 定 資 産 評 価 証 明 書 か 課 税 資 産 内 訳 書 （ 名 寄 帳 ）【 市 町 村
役場】又は固定資産税納付通知書 （評価額がわかるもの）
8 全財産を１人に全部、又は数人に割合で遺言する場合（遺産分
割 協 議 が 必 要 ） は 、 [７ ]の 不 動 産 評 価 額 が わ か る も の と
預貯金・株式等金融資産合計額
概算
万円位
宮崎市別府町２番５号
コスモ別府ビル
ＴＥＬ．０９８５－２８－３０３８
宮崎公証役場
受付時間 午前１０：００
～
１１：３０
午後
１：３０
～
４：００
（ 土 ・ 日 ・ 祝 祭 日 は お 休 み で す 。）