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日本の医療を行動経済学の視点で考える
9 28 149 ●column 行動経済学から見たこれからの医療③ 日本の医療を行動経済学の視点で考える 後藤 励（慶應義塾大学大学院経営管理研究科准教授） ●topics 「マスミューチュアル生命『新逓増定期保険』」のご紹介 ＳＭＢＣ日興証券のレポート「一人医師医療法人の出口戦略」のご案内 9月 9 月 1 ∼ 4 9 月 2 ∼ 3 9 9 ｢Challenge：− 臨床検査の連携と協働 −」 日 第44回 日本潰瘍学会【会場：北海道 旭川グランドホテル】 日 日 月 17 日 ∼ 18 日 月 23 日 ∼ 25 日 9 月 23 日 ∼ 25 日 9 月 27 日 月 29 日 ∼ 28 日 9 ∼ 10 月 1 9 月 9 月 日 29 日 ∼ 10 月 1 日 30 日 ∼ 10 月 2 第63回 日本臨床検査医学会学術集会【会場：兵庫県 神戸国際会議場】 日 月 16 日 ∼ 18 9 日 MONTHLY INDEXの詳細については各発表機関にお問い合わせください。 日 ｢今こそ潰瘍学が輝く − 北の大地から原点と多様性の共有 −」 第52回 日本医学放射線学会秋季臨床大会【会場：東京都 京王プラザホテル】 ｢Enjoy Radiology, Enjoy your life.」 第54回 日本医療・病院管理学会学術総会【会場：東京都 東京医科歯科大学】 ｢創造的破壊 ∼医療の質の向上と効率化の同時達成を目指して」 第64回 日本心臓病学会学術集会【会場：東京都 東京国際フォーラム】 ｢進化する臨床心臓病学」 第71回 日本体力医学会大会【会場：岩手県 いわて県民情報交流センターほか】 ｢東北の再生と復興をめざすスポーツ振興と体力医学」 第47回 日本看護学会看護管理学術集会【会場：石川県 県立音楽堂ほか】 ｢看護の叡智と創造の発信 ∼看護の将来ビジョンを実現するマネジメント∼」 第52回 日本移植学会総会【会場：東京都 グランドプリンスホテル新高輪】 ｢You'll never walk alone 一人じゃない、みんなで一緒にともに歩もう」 第75回 日本脳神経外科学会学術総会【会場：福岡県 福岡国際会議場ほか】 ｢進化する脳神経外科とぼくらの羅針盤」 第39回 日本高血圧学会総会【会場：宮城県 仙台国際センター】 ｢明るい健康社会に寄与する高血圧学」 10月のMONTHLY INDEXは裏表紙をご覧ください。 行動経済学から見たこれからの医療 3 日本の医療を行動経済学の視点で考える これまでの２回は、個人の生活習慣を変え予防に向かうために重要な人間行動の特徴を見てきました。しか し、行動経済学的な人間の特徴を利用して予防を促したとしても、予防と治療ではどちらが費用効果的な のでしょうか。また、行動経済学は個人の行動だけではなく医療全体に対する見方も変えるようなことがあ るのでしょうか。 効果も高く費用も削減される 医療技術の進歩は全体の20％ これまでの２回の連載で取り上げた、将来 の疾病予防の利益を過小評価し現在の生活習 慣を続けることの利 益を重 視するという見方 近年、医療の費用効果分析が注目されてい も、「割引」と同じ考え方です。「割引」をしす ます。日本では、今年 4 月の診療報酬改定か ぎる場合は、予防することができないというわ ら試験的に導入され、決められた薬剤の費用 けですが、医療の費用効果分析の際に使う割 効果分析の結果が次回の薬価決定で考慮され 引度合い（割引率）は、世の中の平均的な数値 ることとなりました。費用効果分析の結果をど が使われます。金融の世界では、現在のお金 のように政策に取り入れるかは国によってかな と将来のお金の間で利子をつけて盛んに取引 り違うのですが、研究上は予防から治療に至 していますので、利率などが費用効果分析の るまで 様々な費 用効 果 分 析 が 行 われていま 割引率として使われています。 す。 実際、費用や効果の「割引」を行うと、将来 今までの研究のレビューを行うと、分析対象 の予防効果や費用削減効果は思ったより低く の医療がそれまでのものより効果も高く費用も 評 価されます。これが、予防も治療も平均的 安くなる、つまり医療技術の進歩によって医療 には費用効果があまり変わらないことの大きな 費が削減されるケースは全体の 20％程度でし 理由です。 た。費用も高く効果も低いわずかなケースを除 き、残り80％は効果も高いが費用もかかるとい う結果でした (Cohen et al., NEJM 2008)。 自己負担が10％下がると 需要は２％上昇 効果も高く費用も削減される医療が全体の さて、行動経済学の視点が医療に対する見 20％という割合は、実は予防でも治療でもほと 方を変えている例をもう一つ挙げましょう。 んど変わりませんでした。予防によって医療費 モラルハザードという言葉を聞かれたことは が削減されると期待されることがよくあります ありますか？ が、実 際にはそのような予防は多くありませ 医療の文脈では、健康保険があって実際に ん。その理由の1つに、「割引」という概念 が かかった医療費の一部しか患者が負担しない あります。これは、将来かかる費用や健康改 とき、人々が本来するべき予防をせず、また 善を現在に比べて割り引いて、つまり低く評価 病気になったとき必要以上の医療を求めること するという考え方です。誰でも、今すぐもらう を指します。従来の医療経済学では、モラル 1 万円と1年後にもらう1 万円なら今すぐもらう1 ハザードがどの程度あるのかを計測することが 万円のほうがうれしいですから、この「割引」 大きなテーマでした。日本では難しいですが、 という考え方も納得しやすいと思います。 皆保険ではないアメリカでは、健康保険の自己 後藤 励 慶應義塾大学大学院経営管理研究科准教授 1998年京都大学医学部卒業。神戸市立中央市民病院での内科臨床 研修後、京都大学経済学研究科で医療経済学の研究を行い博士（経 済学）取得。甲南大学経済学部講師・准教授、京都大学白眉センター・ 経済学研究科特定准教授を経て、2016年4月より現職。 負担を無作為に割り当てる研究が数は少ない ことが多いというのが行動経済学が示してきた ですが行われています。 人間の姿です。 こうした質の高い研究の結果、自己負担が こうした人間の特徴を考えると、本当は必要 10％下がったときの医療サービスの需要は２％ な治療を受けない過小な医療も出てきます。 程度しか増えないことがわかりました。この数 これをモラルハザードに対して行動ハザードと 字は普通のモノやサービスに比べるとかなり低 呼びます。臨床現場におられる先生方にとって いといえるでしょう。しかし、自己負担が下が は、「なんと当たり前な」と思われるかもしれま ると少しではありますが需要が上がるため、 せんが、合理的な人間行動をベンチマークとす 「モラルハザードはある！ 自己負担を上げるこ る従来の経済学を変えるには、非合理な人間 とでモラルハザードを防止しよう」という議論が 行動がかなり一般的に観察されることを示す必 これまでの主な方向性でした。 要があります。実際、行動ハザードの理論を 健康保険があれば 10 割負担ということはあ 提唱したのは、経済学の博士号をとった医療 りませんから、多いか少ないかは別として必ず 経済学者で、長年公衆衛生大学院に勤務し医 モラルハザード、つまり過大な医療があるとい 学のコホート研究などへの参加経験が豊富なア うことになってしまいます。 メリカ人でした。 では、逆に過小な医療はないのでしょうか？ ひとくちに「医 療 の 非 効 率 性」といいます 必要な治療を受けない 過小な医療「行動ハザード」 が、どれが非効率かを判断するのは非常に難 しいことです。これまでは、モラルハザードの 考え方が中心で、非効率と考えられる範囲が 行動経済学から見た人間の特徴を思い出し かなり広かったのですが、行動ハザードの考え てみましょう。現在重視の時間選好を持ってい 方を入れると、過 剰による非効率に加えて過 る人は生活習慣病の治療が将来の重篤な疾患 小による非効率も考えることができます。 を予防するといっても、治療に行くための時間 何が 過 小で 何が 過 剰かを判断 するために や自己負担額を気にしすぎて途中で治療を止め は、実際の患者さんの行動を丹念に観察しそ てしまうことがあるでしょう。症状が顕著でな の癖を研究していくところから始める必要があ い初期のがん、糖尿病や高脂血症では治療の ります。行動経済学は、臨床家と医療経済学 効果を正しく評価することはできません。 者が協働して適材適所の医療に向かうための 逆に、新しい技術に過度な期待をしたり、 知恵作りを行っていくための重要な視点といえ 副作用の可能性を過大評価したりすることもあ るでしょう。 ります。このように人が将来やリスクのことを 考えると、合理的な判断ができず誤りをおかす 理事長の退職金準備はお済みですか？ 新逓増定期保険を活用すれば死亡・勇退退職金を効率良くご準備いただけます。 死亡退職金準備 勇退退職金準備 万一の場合の死亡保険金を死亡退職金の財源にご活用 解約払戻金を勇退退職金の財源にご活用 ＜ご契約例＞ ：60 歳（男性） ●被保険者 ：法人 ●契約者 ：法人 ●死亡保険金受取人 ：年払 ●保険料払込方法 ●初期低解約払戻金特則Ⅱ ：付加しない ：第 5 保険年度 ●逓増率変更年度 ●保険期間・保険料払込期間 ：77 歳満了 ：1 億円 ●基本保険金額 ：15,911,100 円 ●年払保険料 （高額割引適用） 死亡されたとき 第 2 保険期間 逓増率 年 50% 複利 高度障害状態に該当されたとき に保険金をお受取りいただけます。 第 1 保険期間 逓増率 年 0% 最高保険金額 5 億円 基本保険金額 1 億円 （基本保険金額の 5 倍限度） ▲ 64 歳 ▲ 契約年齢 60 歳 ▲ 77 歳満了 第 1 保険期間 第２保険期間 保険期間・保険料払込期間 ※当しくみ図はイメージをあらわしたものです。 ■ご契約後の推移例 保険年度 ＊ 年齢 （単位：円） 死亡・高度 障害保険金 払込保険料累計 解約払戻金額 A B 単純払戻率 B/A 損金算入額 損金算入額 累計 資産計上額 累計 1年 60 歳 10,000 万円 15,911,100 12,714,000 79.9% 7,955,550 7,955,550 7,955,550 2年 61 歳 10,000 万円 31,822,200 27,717,000 87.0% 7,955,550 15,911,100 15,911,100 3年 62 歳 10,000 万円 47,733,300 42,865,000 89.8% 7,955,550 23,866,650 23,866,650 4年 63 歳 10,000 万円 63,644,400 58,182,000 91.4% 7,955,550 31,822,200 31,822,200 5年 64 歳 15,000 万円 79,555,500 71,487,000 89.8% 7,955,550 39,777,750 39,777,750 10 年 69 歳 50,000 万円 159,111,000 90,562,000 56.9% 7,955,550 79,555,500 79,555,500 17 年 76 歳 50,000 万円 270,488,700 0 0.0% 27,276,174 270,488,700 0 ＊被保険者の保険年齢（保険年齢とは満年齢で計算し、１年未満の端数は６ヵ月以下のときは切り捨て、６ヵ月を超えるときは切り上げた年齢です） ※上記の解約払戻金額は、各保険年度の最終日（年単位の契約応当日前日）を基準に計算しています。なお、解約払戻金額は経過年月数によって異 なるため、解約の時期によっては上記の金額と異なることがあります。 ＜ご加入にあたっての留意点＞ 健康上の理由により、ご契約をお引受けできない場合や条件を付けてご契約をお引受けする場合があります。 ＜この保険の解約に関するご注意＞ 解約払戻金は、保険期間の経過に伴い徐々に積み立てられ、その後保険期間の満了が近づくにつれ次第に減少し、満了時には０円となります。 また、解約払戻金はほとんどの場合、払込保険料累計額を下回ります。解約された場合、以後の保障はなくなります。 ・税務に関する記載の内容につきましては 2016 年 3月現在の税制に基づくものであり、将来変更される可能性があります。 なお、個別の税務、会計処理につきましては、所轄の税務署・税理士等の専門家へご相談ください。 ・この保険の引受保険会社はマスミューチュアル生命保険株式会社です。SMBC日興証券株式会社はマスミューチュアル生命保険株式会社の募集代 理店です。 ・SMBC日興証券株式会社の担当者（生命保険募集人）は、お客さまとマスミューチュアル生命保険株式会社の保険契約締結の媒介を行うもので、 保険契約の締結の代理権はありません。 ・この資料は、商品の特徴を中心に説明しています。詳しくは、当該商品の「パンフレット」 、 「契約概要」 、 「重要事項のお知らせ（注意喚起情報を含 む）」、 「ご契約のしおり・約款」をご覧ください。 お問い合わせは、お近くの SMBC 日興証券へ 募集代理店 引受保険会社 MM-10-J-14055-10（14.10） ＳＭＢＣ日興証券のレポート 「一人医師医療法人の出口戦略」のご案内 現行と旧制度の社団医療法人の違い 医療法人出資者に対する剰余金の配当は、第5次医療法改正以前から医療法によって禁止されています。 一方、旧制度においては、社員資格喪失（退社）時や医療法人の解散時に、出資比率に応じた剰余金の分配を受けることができ ると解されています。 そのため、第5次医療法改正後に設立される現行制度の社団医療法人では、残余財産の帰属は国や地方公共団体等に限るも のとされ、非営利性の徹底が図られることとなりました。 現行制度の社団医療法人 旧制度の社団医療法人 （経過措置型医療法人） （基金拠出型法人の場合） （定款で特別の定めがある場合等を除く） 拠出者A B 拠出比率 70% 20% C 10% 出資者A B 出資比率 70% 20% 純資産 総資産 基金 剰余金 医療法人社団Y会 負債 総資産 純資産 資本金等 株主A 株主比率 70% 剰余金 残余財産は国や地方公共団体等に 帰属する（基金拠出型法人の場合、基金を 出資比率に応じて •社員資格喪失時の払い戻し •医療法人解散時の残余財産の分配 上回る返還は無い） B 20% C 10% 株式会社Ｘ社 負債 総資産 純資産 資本金等 剰余金 株主比率に応じて •会社解散時の残余財産の分配 「持分なし」 に移行する場合（法人に贈与税課税） 医療法人の定款変更手続きにより出資者全員が「持分を放棄」することで、現行制度の「持分なし」医療法人に移行することができます。 「持分なし」への移行によって、その後の持分に関する相続税対策の懸念は解消されます。 持分を放棄したことにより、出資者の親族等の相続税または贈与税の負担が不当に減少したと認められた場合、その医療法人に対して 贈与税が課税※されるため、その点に注意が必要です。 出資者A 出資者B 出資者C 定款変更 医療法人の解散時の残余 財産を国や地方公共団体 等に変更 持分 持分 持分 「持分なし」に移行するため、 3人の出資者が それぞれの持分を放棄 医療法人X会 医療法人に 贈与税が課税 ※ 相続税法第66条第4項の規定によります。 持分の定めのない法人に対し財産の贈与または遺贈があった場合に、当該贈与または遺贈により当該贈与または遺贈をした者の親族その他 これらの者と特別の関係がある者の相続税または贈与税の負担が不当に減少する結果となると認められるときには、当該法人を個人とみなして、 これに贈与税または相続税を課する。 当レポートをご希望の方は、営業担当者にお気軽にお申し付けください！ 剰余金の配当 負債 C 10% ︵剰余金の配当禁止︶ ︵剰余金の配当禁止︶ 医療法人社団Y会 贈与契約 一般的な株式会社 【ご参考】 10月 10 月 5 ∼ 8 10 月 6 ∼ 8 10 月 6 ∼ 8 10 月 7 ∼ 8 10 月 7 ∼ 8 10 月 8 ∼ 9 10 月 8 ∼ 9 10 月 9 日 日 日 日 日 MONTHLY INDEXの詳細については各発表機関にお問い合わせください。 第26回 日本耳科学会総会・学術講演会 【会場：長野県 ホテル国際21】 第23回 日本遺伝子診療学会大会 【会場：東京都 イイノホール＆カンファレンスセンター】 第75回 日本癌学会学術総会【会場：神奈川県 パシフィコ横浜】 日 ｢がんの基礎、TR、臨床研究：ブレイクスルーを目指して」 日 第31回 日本糖尿病合併症学会【会場：宮城県 仙台国際センター】 日 ｢糖から臓器へ」 日 第37回 日本肥満学会【会場：東京都 東京ファッションタウン】 日 ｢ビジョナリー肥満症学 ∼基礎から臨床、 そして社会へ∼」 日 第53回 日本小児アレルギー学会【会場：群馬県 ベイシア文化ホールほか】 日 日 ｢未来への治療の展望」 第58回 全日本病院学会in熊本【会場：熊本県 熊本市民会館ほか】 日 ｢地域医療大改革 ∼豊かな未来への取り組みを くまもとから∼」 日 第30回 日本臨床内科医学会【会場：東京都 京王プラザホテル】 ∼ 10 日 10 月 22 日 10 ∼ 23 日 10 月 23 日 ∼ 25 日 ｢真の健康長寿社会を目指して − 今、実地内科医がすべきこと − 」 第20回 日本ワクチン学会学術集会【会場：東京都 京王プラザホテル】 ｢ワクチン技術の新展開 − 研究・開発・製造から臨床へ」 第64回 日本ウイルス学会学術集会【会場：北海道 札幌コンベンションセンター】 ｢ウイルス研究 − 国を越え、世代を超え」 本資料は当社が信頼できると判断した情報源から入手した情報に基づいて作成されていますが、明示、暗示にか かわらず内容の正確性、 あるいは完全性については保証するものではありません。 また、発行日現在の法令・関係規 制等をもとに作成しておりますので、 その後の改正等にご注意ください。 ★医師・病医院経営者のための “Medical Management WEB” をオープンいたしました。 本ウェブサイトでは、各種医業経営情報などをご覧いただけます。 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