記載例（PDF形式：205KB）

開始届記載例
別記様式第１号（第４条関係）
※
受 理
年月日
※
記載しないこと
受
番
（その１）
理
号
インターネット端末利用営業開始届出書
実際に届出をする日
インターネット端末利用営業の規制に関する条例第３条第１項の規定により届出
をします。
平成○○年 ○月 ○日
東京都公安委員会殿
届出者 住 所 東京都○○区○○町○－○－〇
営業者名を記載
実際に届出をする者ではない
（ ふ り が な ）
かぶしきがいしゃまるまるしょうじ
氏 名 又 は 名 称
株式会社〇〇商事
住
法
人
の
場
合
は
空
欄
個
人
の
場
合
は
空
欄
社印または代表者印
氏名又は名称
（法人にあっては、さらに代表者の氏名）
株式会社〇〇商事
印
印
○
代表取締役 〇〇 〇〇
所
登記事項証明書（個人の場合は
住民票等）のとおりに記載
〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都○○区○○町○－ ○－ ◯
電話 〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
本 籍 （ 国 籍 ）
生
法
人
に
あ
っ
て
は
、
そ
の
代
表
者
年
月
日
（ふりがな）
こうの
氏
甲野
名
住
所
本籍（国籍）
生
年
月
日
（ ふ り が な ）
店
舗
の
名
称
店 舗 の 所 在 地
営業を開始しようとする年月日
備考
年
月
日生
たろう
太郎
〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都○○区○○町○－○－〇
電話 〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
東京都○○区○○町○－○
昭和〇〇年
〇月
〇日生
いんたーねっとかふぇまるまる
インターネットカフェ〇〇
〒〇〇〇－〇〇〇〇
東京都○○区○○町○－○－〇 〇〇ビル１・２階
電話 〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
平成〇〇年
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
〇月
〇日
実際に営業を始める日
（その２）
営
業
時
間
店 建 物 の 構 造
舗
の 建
物
内
の
構 店 舗 の 位 置
造
及
個 室 等 の 数
び
設
備 個 室 等 の 構 造
の
オープン席も含めた全ての端末数
概 顧客がインターネットを
利用することができる
要 通信端末機器の台数
本人確認記録及び通信
端末機器特定記録等の
作成及び保存の方法
□
午
午
時
時
分から
分まで
□ 24時間
鉄筋コンクリート造地下 1 階、地上 9 階建
端末の有無、席数にかかわらず、
１階及び２階の全部
全ての個室の数。
オープン席やシャワールーム等は除く。
３０
室
床面から天井までの施錠できる扉がついた個室
３５台
個室内でのみ利用できる端末数
(うち個室等内で利用することができるもの
30 台)
本人確認記録は、文書で作成し、本社に保存。
通信端末機器特定記録は、電磁的記録で作成し、
◯◯ 管理株式会社（東京都〇〇区〇〇町○－○－○）に委託保存。
入会申込書等の用紙で保存するなら「文書」、
営
業
の
態
様
漫画・ＤＶＤの貸し出し
ＰＯＳ等のデータで保存するなら「電磁的記録」
と記載。
インターネット以外のサービス
実
施
を
統
括
管
理
す
る
者
※
注１
２
３
４
店
舗
に
お
け
る
業
務
の
（ふ り が な）
受
理
それぞれの保存場所（本社・店舗以外なら、
おつの
じろう
乙野
次郎
その住所等）も記載。
氏
名
住
〒〇〇〇－〇〇〇〇
複数店舗を管理する者でも構わない
東京都○○区○○町○－○－〇
所
電話〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇
いわゆるエリアマネージャー等、
生 年 月 日
警
察
署
昭和〇〇年
記載しないこと
〇月
警察署 受理者
〇日生
印
○
※印欄は、記載しないこと。
届出者は、氏名を記載し、及び押印することに代えて、署名することができる。
本籍（国籍）欄には、日本国籍を有する者は本籍を、外国人は国籍を記載すること。
建物の構造欄には、木造家屋にあっては平屋建、２階建等の別を、木造以外の家屋にあって
は鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄骨造、れんが造、コンクリートブロック造等の別及び階数（地
階を含む。）の別を記載すること。
５ 建物内の店舗の位置欄には、店舗の位置する階の別及び当該階の全部又は一部の使用の別
を記載すること。
６ 本人確認記録及び通信端末機器特定記録等の作成及び保存の方法欄には、作成の方法にあ
っては文書、電磁的記録又はマイクロフィルムの別を、保存の方法にあってはその場所等管理
方法について具体的に記載すること。
７ 営業の態様欄には、インターネットを利用することができるようにする役務以外の役務を
提供している場合は、その内容について具体的に記載すること。
８ 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。