Comments
Transcript
Texas HCN Employee Notice form, Japanese (1/2010)
業務上の負傷または疾病の治療に関する 社員向け重要情報 First Health/Travelers 労働者災害補償ヘルスケアネットワーク テキサス州法により、雇用者は業務上の疾病または負傷の治療を提供し、その支払いを行う ことが義務付けられています。 あなたの雇用者は、First Health/Travelers Health Care Network（HCN）と呼ばれる認定労働 者災害補償プログラムを利用して、この医療ケアを提供することを選択しました。このプロ グラムはテキサス州保険庁（Texas Department of Insurance）によって認定されています。 本通知には、このプログラムと、業務上の負傷および疾病の医療ケアを選択する際のあなた の権利が説明されています。 HCN に関する情報をご希望の場合は、以下の方法で HCN コーディネーターまでご連絡くだ さい。 書面： First Health/Travelers HCN P. O. Box 660456 Dallas, TX 75266-0456 Attn: HCN Coordinator フリーダイヤル： 1-866-245-6472 1 日 24 時間年中無休 E メール： [email protected] HCNコーディネーターは： • HCNに関する質問に回答します。 • あなたの地域のHCN医療提供者名を照会します。 • 問題があれば、HCN医療提供者との予約を入れるお手伝いをします。 ヘルスケアネットワーク（HCN）とは何ですか？ ヘルスケアネットワーク（HCN）とは、業務上の疾病や負傷の医療ケア管理を支援するプ ログラムです。業務上の疾病または負傷が発生した場合、あなたは HCN に所属する病院お よび医師を利用しなければなりません。 各 HCN には、あなたが在住する地域において十分な数の病院および医師をネットワークに 所属させることが義務付けられています。これらの病院および医師は、業務上の負傷を専 First Health/Travelers HCN 1/10 1 門としています。HCN に所属する医療提供者は、品質基準を満たし、標準治療ガイドライ ンに従って医療ケアを提供しなければなりません。 HCNはどこで運営が認定されていますか？ HCN は添付の地図に示される郡で認定されています。各郡は、地理的サービス地域と呼ば れるさらに広大な地域に属します。添付の地図には、HCN の地理的サービス地域も示され ています。 職場で負傷した場合、どうしたらよいですか？ 業務上の負傷または疾病が発生した場合： 緊急の場合、または通常の業務時間外に救急医療ケアが必要となった場合は、911番に電話 するか、最寄の救急病院またはアージェントケアセンター（応急診療所）に行きます。救急 治療を受けた後できるだけ早く雇用者に通知してください。救急医療ケアとして認められな いHCN外で提供された医療ケアの支払いは補償されません。 緊急ではない場合は、すぐに雇用者に通知します。治療を担当する医療提供者は、HCN に所 属する医療提供者でなければなりません。業務時間外に非緊急医療ケアが必要な場合は、1866-245-6472 に電話するか、ウェブサイト www.mywcinfo.com から、HCN に所属する病院 およびアージェントケアセンターのリストを入手してください。 治療担当医師とは誰ですか？ 治療担当医師とは、以下のような労働者災害補償について特別な訓練を受けた主治医を指 します。 1. 2. 3. 4. 5. 仕事関連の疾病または負傷の医療ケアを提供・調整します。 専門分野のケアが必要な場合は、ネットワーク内の専門医を照会します。 HCNとの医療ケア管理活動に参加します。 最大の医学的回復および障害評定を行うための特別な訓練を受けています。 HCNの下で労働者災害補償サービスを提供することに同意しています。 治療担当医師はどのようにして選びますか？ 治療担当医師は、あなたが在住する地域近辺の HCN 所属医師リストから選ばなければな りません。 治療担当医師には以下が含まれます。 • 家庭医 • 一般開業医 • 内科医 • 作業療法専門医 • 職業病診療所 • アージェントケアセンター（応急診療所） 治療担当医師またはその他のネットワーク所属医療提供者の照会をご希望の場合は、ケー スマネージャーにご連絡ください。または、HCN コーディネーター（1-866-245-6472）ま First Health/Travelers HCN 1/10 2 でお電話いただくか、ウェブサイトwww.mywcinfo.comにログインしてしてください。通 常の業務時間外に HCN に電話する場合は、メッセージをお残しください。次営業日に折り 返しお電話いたします。ネットワーク所属医療提供者のリストは、あなたの雇用者に要請 することもできます。 ネットワーク所属医療提供者のリストは四半期毎に更新されます。リストには、専門分野 別にネットワーク所属医療提供者の氏名と住所が記載されています。治療担当医師はすべ て識別され、専門医とは別にリストされています。最大の医学的回復および障害評定を査 定できる医療提供者も記載されています。またリストには、医療提供者の予約限度や専門 医照会について説明されており、新患を受け付けている医療提供者が記載されています。 ネットワーク所属医療提供者は、提供された医療ケアの補償に関する支払いを HCN のみに 請求することに同意しています。補償の対象となる業務上の負傷に関連して HCN 所属医療 提供者から受けた医療上必要なケアについては、あなたには支払い義務はありません。た だし、ネットワークに所属しない医療提供者から医療ケアを受けた場合は、その医療ケア については各自で支払わなければならないことがあります。 保健維持機構（HMO）に現在加入している場合は、主治医（Primary Care Provider、 PCP）に業務上の疾病または負傷の治療担当医師になってもらうように要請することもで きます。ただし PCP は、ネットワークの契約条件に従って医療ケアを提供し、適用される すべての HCN 関連法規を遵守することに同意しなければなりません。PCP に業務上の疾 病または負傷の治療担当医師になってもらう場合は、その旨を雇用者に通知しなければな りません。 すでに労災の対象となる怪我をしている場合はどうなりますか？ あなたの雇用者が HCN を選択する以前に職場で負傷し、かつネットワークサービス地域に 在住している場合は、ネットワーク内の治療担当医師を選ばなければなりません。本通知 を受け取ってから 14 日以内に治療担当医師を選択してください。選択しなかった場合は、 HCN が治療担当医師を選択します。労災の対象となる負傷に関する今後すべての医療ケア は、新しい HCN 治療担当医師から受けなければなりません。 治療担当医師を変更することはできますか？ 治療担当医師の変更を希望する場合は、まず HCN に通知してください。その後、代わりと なる治療担当医師をネットワーク内から選択できます。HCN はあなたの要請を拒否するこ とはできません。選択した代わりの治療担当医師を再び変更する場合は、HCN から承認を 受けなければなりません。HCN によって 2 回目の治療担当医師の変更要請が拒否された場 合、本通知に説明される手順に従って苦情を申し立てることができます。 治療担当医師はどのように変更しますか？ 治療担当医師は 1 回だけ変更できます。代わりとなる治療担当医師は、あなたが在住する 地域に基づいて HCN 内から選択しなければなりません。 治療担当医師は、以下の場合に変更することができます。 1. 現在の治療担当医師に不満がある。 First Health/Travelers HCN 1/10 3 2. セカンド・オピニオン（別の医師の意見）を得たい。 3. 治療担当医師が死亡、引退、またはHCNを脱退した。 4. 移転するため、あなたが治療担当医師の地理的サービス地域に在住しなくなる。 治療担当医師を別の医師に変更するには、ケースマネージャーに通知しなければなりませ ん。HCN は、あなたの治療担当医師の変更要請を拒否することはできません。 選択した代わりの治療担当医師に不満があり、再び治療担当医師の変更を希望する場合 は、その代わりとなる別の治療担当医師の選択に関して承認を得なければなりません。 HCNは、以下の場合に 2 回目の治療担当医師の変更要請を承認します。 1. 2. 3. 4. 現在の治療担当医師による治療が医療上適切ではない。 最大の医学的回復に達するための適切な医療ケアを受けていない。 受けている治療がネットワークの治療ガイドラインに準拠していない。 あなたと現在の治療担当医師の間に不一致があり、医師患者関係を危くしている、また は害している。 HCN によって 2 回目の治療担当医師の変更要請が拒否された場合、本通知に説明される苦 情プロセスを利用して苦情を申し立てることができます。 治療担当医師から専門医による治療が必要だと言われた場合はどうしますか？ 救急治療サービスを除き、労災の対象となる負傷に関するすべての治療はあなたの治療担 当医師が提供します。必要な場合は、治療担当医師が HCN に所属する専門医に照会します。 専門医に照会された場合、その専門医との予約はあなたの症状に適切とされる期間内に入 れるようにしますが、必ず照会日から 21 暦日以内に予約を入れてください。21 暦日以内 に予約を入れる上でアシスタンスが必要な場合は、HCN（1-866-245-6472）までお電話く ださい。 治療担当医師がネットワークを脱退した場合はどうなりますか？ HCN には、治療担当医師がネットワークを脱退した場合に必要な医療ケアが確実に提供さ れるようにするためのケア継続計画があります。 • 治療担当医師がネットワークの脱退を決定した場合、HCNから電話と書面による 通知があります。その後、あなたは別の治療担当医師をネットワーク内から選択 しなければなりません。ただし、生命にかかわるような病状の治療を受けている 場合、または医療ケアが寸断されると害が及ぶような急性疾患の治療を受けてい る場合、HCNは、現在の治療担当医師から要請があれば90日間その治療担当医師 による治療の継続を許可します。 • 治療担当医師がHCNによって脱退させられた場合、HCNから電話と書面による通 知があります。この場合、あなたは即時に代わりとなるHCN所属治療担当医師を 選択しなければなりません。 在住する地域に治療担当医師がいない場合はどうしますか？ HCN は、医療ケアへの十分なアクセスを提供できるように計画されています。他の HCN 所属医師への照会、またはネットワーク外の医師への照会の承認要請は、HCN 所属医師が 行わなければなりません。ネットワーク外の医師から治療を受けることは、HCN の承認が First Health/Travelers HCN 1/10 4 あれば可能です。HCN は、以下の場合にネットワーク外の医師による治療の承認を検討し ます。 • • • • あなたが現在HCNサービス地域に在住していない。 HCN が提供していない医療サービスを必要としている。 HCNサービス地域内にはいない専門医に会う必要がある。 負傷したため、一時的にHCNサービス地域外に在住することを決めた。 上記のいずれかが該当する場合は、HCN（1-866-245-6472 ）に電話し、ネットワーク外の 治療の承認を要請してください。 緊急の場合を除き、承認を得ずに HCN 外の医療サービスを受けないでください。 HCN は、要請から 7 日以内にネットワーク外の医師への照会に関する決定を下します。 HCN の決定の書面による通知が要請から 7 日以内に送付されます。要請が拒否された場合 はネットワーク要件の通知が送付されます。あなたは、提供されたリストから治療担当医 師を選択しなければなりません。 HCN の決定に同意できない場合は、テキサス州保険庁（Texas Department of Insurance、 TDI）に苦情を申し立てることができます。苦情には、あなたの氏名、住所、電話番号、 HCN の決定通知のコピー、あなたの要請を立証するために HCN に送付した証拠のコピー を含めてください。保険庁の苦情申請書は、ウェブサイト www.tdi.state.tx.us から、また は HMO Division, Mail Code 103-6A, Texas Department of Insurance, P. O. Box 149104, Austin, Texas 78714-9104 まで書面で要請して入手することができます。 サービス地域に関する決定が下されるまでの待機期間中は、ネットワークに所属する医療 提供者から医療ケアを受けなければなりません。サービス地域に関する決定が下されるま での待機期間中にネットワーク外から医療ケアを受けることをあなたが選択し、かつ HCN または TDI によってあなたがネットワークサービス地域に在住していることが判断された 場合、あなたはネットワーク外から受けたその医療ケアサービスの支払いを義務付けられ ることがあります。 私がHCNサービス地域に在住しているかどうかは誰が決定しますか？ あなたが在住している地域に該当するサービス地域は HCN が通知します。HCN は、非農 村地域では 30 マイル（約 48 Km）以内、または農村地域では 60 マイル（約 96.5 km）以 内の治療医師または病院へのアクセス、および 75 マイル以内の専門医および専門病院への アクセスを提供します。サービス地域外に在住していると思われる場合、または在住地域 において上記の距離範囲内に十分な数の医療提供者がいない、または医療提供者がまった くいないと思われる場合は、HCN に連絡して、ネットワーク外の医療ケアを受ける承認を 要請し、それを立証できる証拠を提供してください。 HCN は、あなたの要請を審査し、7 日以内に書面により決定を送付します。要請の審査中 は、ネットワーク外の医師から医療ケアサービスを受けることを選択できます。これを選 択し、かつ、あなたが HCN サービス地域内に在住していることが判明した場合は、その支 払いはあなたの責任となります。あなたがサービス地域内に在住しており、適切な医療提 First Health/Travelers HCN 1/10 5 供者が利用可能であることが判明した場合は、HCN からネットワーク要件の通知が送付さ れます。提供されたリストから治療担当医師を選択しなければなりません。 ネットワーク外の医療ケアへのアクセスは、以下の場合に承認されます。 • 救急医療 • 地理的サービス地域外に永久的または一時的に在住している • 専門医への照会がHCN内では不可能な場合 • ネットワーク要件および雇用者情報に関するHCN通知が提供される前に受けていた治 療の場合 ネットワーク外の医療ケアへのアクセスは、以下には承認されません。 • 医療上必要ではない照会の要請 • HCN内でも利用可能な専門分野の医療提供者の照会 医療サービスに事前承認は必要ですか？ はい。特定の医療ケアには、それが提供される前に HCN による承認を得る必要があります。 そのような治療サービスの HCN による事前承認は、治療担当医師が要請します。HCN は、 治療担当医師からの治療の要請を標準治療ガイドラインに照らし合わせて審査し、医療上 の必要性を判断します。 以下のサービスには事前承認が必要です。 • 病院への入院 • 外来手術または外来外科サービス • 脊髄手術 • 心理テストおよび心理療法、繰り返し問診、バイオフィードバック（サービスが事前 承認または免除されているリハビリテーションプログラムの一部である場合を除く） • すべての外部または埋め込み型の骨成長刺激装置 • すべての化学的髄核融解術 • すべての骨髄造影、椎間板造影、または表面筋電図 • すべての注射 • 個々の繰り返し診断検査 • すべての作業機能強化および作業機能調整プログラム • (a) 外来医学的リハビリテーション、および (b) 慢性疼痛管理/総合的疼痛リハビリテ ーションを含むリハビリテーションプログラム • $200を超える、購入された、またはレンタルされた耐久医療機器（DME）および経 皮的電気神経刺激（TENS）装置すべて • 介護施設、病後療養所、宿泊施設、およびすべての在宅医療サービスおよび治療 • 薬物依存または減量プログラム • 治療、サービス、または装置の潜在的な価値を示す早期、開発途上、科学的、または 臨床的兆候があるが、まだ標準的な治療として広く受け入れられていない治験または 実験サービスや装置 • 理学療法および作業療法サービス • HCNにより事前承認された外科的介入後の2週間以内に治療が提供される場合におい て、診察後3回目以降の物理療法およびリハビリテーション First Health/Travelers HCN 1/10 6 治療担当医師がすでに承認されているサービスの延長を要請する場合は、以下のサービス の延長には HCN による同時審査が必要です。 • • • • • • • • 入院期間 作業機能強化または作業機能調整訓練サービス 治験または実験サービスまたは装置、あるいはそのような装置の使用 リハビリテーションプログラム 単価が$200を超える耐久医療機器（DME）およびTENS装置の使用 介護施設、病後療養所、宿泊施設、および在宅医療サービス 薬物依存または減量プログラム 理学療法および作業療法サービス 治療担当医師による医療ケアの要請が承認されなかった場合はどうなりますか？ 提案された医療ケアが医療上必要ではないと判断された場合は、書面による通知が届きま す。この裁量は不利益決定と呼ばれます。不利益決定通知には再考の要請を提出する方法 が説明されています。 再考を要請すると、その後通知が届きます。その通知に不利益決定が支持されている場合 は、その通知には独立審査（IRO）を要請・実施する方法が記載されます。注：保険庁の 労働者災害補償部は、医事紛争の当事者とは見なされません。 HCN は、あなた、あなたの雇用者、あなたの医師、またはあなたのために再考を申請する 個人に報復することを禁じられています。 苦情はどのように申し立てることができますか？ あなたには HCN に苦情を申し立てる権利があります。HCN またはネットワーク所属医療 提供者により提供されたサービスに関する苦情は、その苦情の根拠となる事象または出来 事から 90 日以内に申し立てることができます。苦情は、以下の方法のいずれかを利用して 提出できます。 書面： First Health/Travelers HCN P. O. Box 660456 Dallas, TX 75266-0456 Attn: HCN Coordinator フリーダイヤル： 1-866-245-6472 Eメール： [email protected] HCN は、あなた、あなたの雇用者、あなたの医師、またはあなたのために苦情を申し立て る個人に報復することを禁じられています。 HCN は、苦情の受領後 7 日以内に確認書を送付します。確認書には、苦情の手続きと期限 が説明されています。HCN コーディネーターが苦情の受領から 30 日以内に苦情を審査し、 解決します。 First Health/Travelers HCN 1/10 7 あなたの苦情に対する HCN の解決に同意できない場合は、テキサス州保険庁に苦情を提出 することができます。苦情申請用紙は、ウェブサイトwww.tdi.state.tx.usから、または HMO Division, Mail Code 103-6A, Texas Department of Insurance, P.O. Box 149104 Austin, Texas 78714-9104 まで書面で要請して入手することができます。その際には、あなたの氏 名、実際の現住所、電話番号、決定通知のコピー、およびその決定のためにあなたが提出 した情報を含めてください。 さらに詳しい情報 HCN、通知プロセス、または業務上の負傷後に受けた医療ケアに関して懸念、苦情、また は質問がある場合は、テキサス州保険庁（TDI）労働者災害補償部（1-800-252-7031）ま でお電話ください。 業務上の負傷が発生した場合、プログラムを確実に理解していただくために本通知が再び 送付されます。 First Health/Travelers HCN 1/10 8 First Health/Travelers HCN 9 Anderson Andrews Angelina Aransas Archer Armstrong Atascosa Austin Bailey Bandera Bastrop Baylor Bee Bell Bexar Blanco Borden Bosque Bowie Brazoria Brazos Briscoe Brooks Brown Burleson Burnet Caldwell Calhoun Callahan Cameron Camp Carson Cass Castro Chambers Cherokee Clay Cochran Coke Coleman Collin Colorado Comal Comanche Concho Cooke Coryell Crane Crosby Dallam Dallas Dawson Deaf Smith Delta Denton DeWitt Dickens Donley Duval Eastland Ector Ellis El Paso Erath Falls Fannin Fayette Fisher Floyd Fort Bend Franklin Freestone Frio Gaines Galveston Garza Gillespie Glasscock Goliad Gonzales Gray Grayson Gregg Grimes Guadalupe Hale Hall Hamilton Hansford Hardin Harris Harrison Hartley Haskell Hays Hemphill Henderson Hidalgo Hill Hockley Hood Hopkins Houston Howard Hudspeth Hunt Hutchinson Irion Jack Jackson Jasper Jefferson Jim Hogg Jim Wells Johnson Jones Karnes Kaufman Kendall Kenedy Kent Kerr Kimble Kleberg Lamar Lamb Lampasas Lavaca Lee Leon Liberty Limestone Lipscomb Live Oak Llano Loving Lubbock Lynn McCulloch McLennan McMullen Madison Marion Martin Mason Matagorda Medina Menard Midland Milam Mills Mitchell Montague Montgomery Moore Morris Motley Nacogdoches Navarro Newton Nolan Nueces Ochiltree Oldham Orange Palo Pinto Panola Parker Parmer Pecos Polk Potter Rains Randall Reagan Real Red River Reeves Refugio Roberts Robertson Rockwall Runnels Rusk Sabine San Augustine San Jacinto San Patricio San Saba Schleicher Scurry Shackelford Shelby Sherman Smith Somervell Starr Stephens Sterling Stonewall Swisher Tarrant Taylor Terry Throckmorton Titus Tom Green Travis Trinity Tyler Upshur Upton Uvalde Van Zandt Victoria Walker Waller Ward Washington Webb Wharton Wichita Wilbarger Willacy Williamson Wilson Winkler Wise Wood Yoakum Young First Health/Travelers HCN 10